Bulla - Aspetti pratici
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IL DOLORE riconoscimento, valutazione e gestione Bergamo – 16 aprile 2016 L’utilizzo della pompa elastomerica nel setting delle cure primarie Dr. Claudio Bulla VIA ENTERALI Orale Sub-linguale Rettale VIE PARENTERALI SISTEMICHE Intravascolare Intramuscolare Sottocutanea e intradermica ALTRE VIE Intratecale Intrarticolare Inalatoria (…) Principali vie di somministrazione dei farmaci Per uno stesso farmaco, la velocità di assorbimento varia con la via di somministrazione ed è istantanea per somministrazione endovena rapida per somministrazione intramuscolare media per somministrazione sottocutanea o per via orale lenta per via transcutanea Principali vie di somministrazione e assorbimento Principali vie di somministrazione dei farmaci e concentrazione plasmatica Limitatezza di studi di farmacocinetica e tollerabilità Mancanza di indicazione sulla scheda tecnica Assorbimento meno veloce rispetto a intramuscolare In genere entro mezz’ora il preparato viene assorbito Somministrazione continua (ICSC) o in bolo • ICSC evita effetti legati al picco plasmatico • Mantiene livelli serici costanti • Evita effetti fine dose • • • • • Principali vie di somministrazione dei farmaci e concentrazione plasmatica • Variabili dipendenti dal farmaco e dalla preparazione farmaceutica (coefficiente di ripartizione, peso molecolare, lipofilia, pH) • Variabili dipendenti dalla superficie assorbente (estensione, permeabilità, vascolarizzazione) Fattori che influenzano l’assorbimento E’ da preferire la via orale di somministrazione dei farmaci perché: più fisiologica più semplice meno aggressiva più accettata meno costosa • • • • • • • • • Disfagia Nausea e vomito Malassorbimento Inefficacia del trattamento orale Eccessivi effetti collaterali della morfina per os Stato confusionale Scarsa adesione al trattamento orale Ultimi giorni di vita Negli anziani e nei malati terminali Quando scegliere la via sottocutanea ? • • • • Stato anasarcatico Paziente non collaborante Grave piastrinopenia Coagulopatie Quando rinunciare alla via sottocutanea ? • • • • • • • Semplificazione della terapia orale Più confort perché si evitano punture ripetute Mantiene la deambulabilità Concentrazioni plasmatiche simili all’infusione venosa Effetto «depot» Facile utilizzo da parte dei cargiver in caso di bisogno Utile per idratazione (fino a 1 lt/24 ore) Vantaggi della via sottocutanea • • • • Formazione del personale all’utilizzo degli infusori Non tutti i farmaci possono essere somministrati s.c. Scarsi dati sulle interazioni e incompatibilità Infiammazione e dolore nella sede dell’infusione Svantaggi della via sottocutanea • • • • • • • • • • • Morfina Tramadolo Buprenorfina Aloperidolo Delorazepam Midazolam Scopolamina Metoclopramide Levosulpiride Desametasone Betametasone • • • • • Furosemide Ranitidina Phenobarbital Ketoprofene (sale di lisina) Ketorolac • Soluzione fisiologica • Soluzione glucosata Quali farmaci si utilizzano • Pochissimi studi, quasi tutti su Morfina • Morfina orale => parenterale 30 mg : 10 mg • Tramadolo orale => parenterale 120 mg : 100 mg • Desametasone orale => parenterale • Furosemide orale => parenterale 3-2 : 1 2,5 : 1 Dosaggi equivalenti • Diazepam • Promazina • Clorpromazina (?) Quali farmaci NON si utilizzano sottocute Un elenco completo e continuamente aggiornato dei farmacie utilizzabili e delle compatibilità può essere trovato sul sito: http://www.palliativedrugs.com/ • Meglio non unire troppi farmaci nella stessa miscela • Per minimizzare i rischi di incompatibilità e stabilità delle soluzioni bisognerebbe limitare a 2 o 3 il numero massimo dei componenti in soluzione. • Evitare soluzioni cristallizzate, opalescenti, con colore alterato • Esistono incompatibilità che non modificano l’aspetto esterno della soluzione • La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (sali, additivi e diluenti) e numero dei farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione. • Non miscelare farmaci con pH diverso Bibliografia 1. Vermeire A et al. Int J Pharm. 1999;187:17-51 - 2. www. informazionisuifarmaci.it 3. Negro S et al. Support Care Cancer. 2002 Jan;10(1):65-70. Quali farmaci sono compatibili in miscela • • • • • Morfina + Metoclopramide Morfina + Aloperidolo Morfina + Desametasone Morfina + Scopolamina butilbromuro Morfina + Midazolam • • • • • Morfina + Desametasone+Scopolamina butilbromuro Morfina +Aloperidolo + Metoclopramide Morfina +Desametasone + Metoclopramide Morfina+Scopolamina butilbromuro+Metoclopramide Morfina + Aloperidolo + Scopolamina butilbromuro (30 mg/ml - 5 mg/ml) (30 mg/ml - 5 mg/ml) (5 mg/ml - 1,33 mg/ml) (5 mg/ml - 5 mg/ml) (10 mg/ml - 5 mg/ml) (5 mg/ml - 1,33 mg/ml -5 mg/ml) (5mg/ml – 0,62mg/ml – 3,33mg/ml) (5mg/ml - 1,33mg/ml – 0,62mg/ml) (5mg/ml - 1,33mg/ml - 0,62mg/ml) (5mg/ml – 0,62mg/ml – 5 mg/ml) Bibliografia Vermeire A et al. Int J Pharm. 1999;187:17-51 www. informazionisuifarmaci.it Negro S et al. Support Care Cancer. 2002 Jan;10(1):65-70. Soluzioni sicure riportate in letteratura • Non miscelare Desametasone con Aloperidolo • Non miscelare Ketorolac/Ketoprofene con Aloperidolo • Non miscelare Metoclopramide e Furosemide • Usare accesso dedicato per Midazolam o Delorazepam Soluzioni controindicate • Tipi di infusori • Tipi di catetere sottocutaneo • Sedi corporee principali Note pratiche • Pompe peristaltiche: precise, sicure, costo elevato (> 1000 € ) • Pompe siringa: semplici, facili da usarsi, costo medio ( 500 – 800 € ) • Pompe elastomeriche: semplici, meno precise, costo minimo (50 €) TIPI DI INFUSORI • Pompa d’infusione leggera e alimentata a batteria • Si adatta a siringa monouso da 10 o 20 ml • Calibrate in mm/h oppure mm/24h • Pulsante per dose rescue • Allarme sonoro • Costose ma riutilizzabili • Delicate • Più pesanti di un elastomero • Periodica manutenzione Pompa siringa E’ il più utilizzato in ADI Portatile, monouso Leggero Poco costoso Riutilizzabile per alcune ricariche Poco versatile in caso di cambio terapia Non è dotato di allarme Pompa elastomerica ELASTOMERO POMPA-SIRINGA Basso Alto Alto Basso Facilità d’uso Si Si Variazione velocità No Si Bolo No Si Bassa Alta Allarmi No Si Batteria No Si Costo Costo esercizio Affidabilità Quale pompa scegliere Un ago butterfly può essere lasciato in sito per 4 giorni, un catetere flessibile in teflon o vialon anche 6 - 7 giorni Il catetere in vialon , grazie alla termoplasticità, si ammorbidisce e garantisce più confort e la permanenza più a lungo Se si usa la pompa siringa occorre utilizzare prolunghe tristrato lunghe da 50 cm ad un metro Tipi di catetere sottocutaneo • Preferire zone con buon spessore del grasso sottocutaneo e lontano dalle articolazioni • Aree del corpo facilmente ispezionabili • Evitare zone edematose, con linfedema o radiotrattate • rispettare il decubito preferito dal paziente scegliendo la sede nell’emisoma opposto (torace, addome o coscia) in modo che l’ago non sia compresso. • non ostacolare i movimenti degli arti e tener conto della deambulabilità del paziente; la sede da preferire è l’addome. • se il paziente è allettato si sceglieranno le sedi che diano meno ingombro durante le cure igieniche, se deambula verranno scelte le sedi che permettano di legare il microinfusore ad una cintura. • la sede va medicata quotidianamente e cambiata settimanalmente salvo fatti irritativi. Principali siti del corpo • Ispezionare più volte al giorno il sito dell’iniezione per valutare eventuali sposizionamenti • Rivalutazione delle dosi e dell’impostazione della pompa in caso di scarso controllo dei sintomi • Educazione del paziente e dei cargivers sul funzionamento della pompa e su cosa fare in caso di malfunzionamento • Mantenere disponibilità di batterie di riserva Alcune attenzioni pratiche • La via sottocutanea è una modalità SEMPLICE EFFICACE ECONOMICA per la somministrazione dei farmaci che permette di risolvere MOLTE problematiche di malati in assistenza domiciliare • Non tutti i farmaci si possono somministrare per via sottocutanea e non tutte le miscele sono compatibili • L’utilizzo della via sottocutanea è uno strumento indispensabile delle competenze di un medico di medicina generale o che opera in una residenza per anziani (medici della persona) TAKE HOME MESSAGE Nella cura della persona anziana e di quella che sta morendo c’è un modo più SEMPLICE e più ECONOMICO per alleviare i sintomi … E’ quello della relazione e del conforto, senza i quali ogni rimedio appare spesso troppo poco EFFICACE TAKE HOME MESSAGE
