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MOD D01 021 Rev. 0 16/09/14 RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACI PER TRATTAMENTO D’URGENZA Al Dirigente Scolastico dell’ I. I. S “G. Valle” di Padova I sottoscritti…………………………………………………………………… e ………………………………….………………………………………………..…….. genitori dell’alunno/a………………………………….………………………………....………..iscritto/a alla classe……………… sez……… DICHIARANO che il proprio figlio/a……………………………………………………………………………..è affetto da …………………………......................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. CHIEDONO che in caso d’urgenza dovuta a………………………………………………………………………………………………………………………………….. e che si manifesta con la seguente sintomatologia:…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. venga somministrato allo stesso/a il farmaco …..…………………………………………………………………………………………………… come prescritto nel certificato medico allegato alla presente. AUTORIZZANO il personale docente e non docente in servizio ad effettuare la somministrazione di cui sopra ESONERANO la scuola da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti dalla somministrazione stessa. Allega a tal fine: A. Il certificato medico attestante le condizioni di salute dell’alunno come dichiarate nella presente. B. La prescrizione del farmaco indispensabile per il trattamento d’urgenza con chiaramente specificate la posologia, le modalità di somministrazione del farmaco e la dichiarazione che il farmaco può essere somministrato anche da personale privo di competenze specifiche in materia. Consegna: • Il farmaco per trattamento d’urgenza:……………………………………………………………………………………………………...… ................................................................................................................................................................................................. • Altro: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………. • Tel.:……………………………….............................................……………… Data ………………………………….......... Firma di entrambi i genitori ……………………………………………. …………………………………………… MOD D01 021 Rev. 0 16/09/14 RICHIESTA ED AUTORIZZAZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACI PER TRATTAMENTO D’URGENZA ALLEGATO B Da far pervenire al Dirigente Scolastico PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA - MEDICO DI MEDICINA GENERALE - MEDICO SPECIALISTA) Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità SI PRESCRIVE LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI, DA PARTE DI PERSONALE NON SANITARIO, IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO ALL’ALUNNO/A Cognome ……………………………………................................. Nome …………………………….......................................…………………… Data di nascita …………………..............….. Residente a ……………………………………..................... in via ……………………………......................................................... ....................................................………............................................................ Telefono ……………………………………………....................................................................................……. Classe ………………….. della Scuola ……………………………………………………………...............................…. sita a ……………..............…..........……………….......................... in via ……………………………………………………….................................................................................................................................................................... DICHIARA che l’alunno/a è affetto da:…………………………………………………………………………………………………………….…..........................................................……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….................................................................................…….. e pertanto in caso di “urgenza” e precisamente (descrivere brevemente i sintomi di una “crisi”): …………………………………….………………………………………………………………………………………………...............................................................................….………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................…………………………………………….…… è necessario che venga somministrato il/i seguente/i farmaco/i: ……………………………………..……….............................………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………................................................................................ nella seguente dose: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e con le seguenti tecniche e modalità di somministrazione: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Modalità di conservazione del farmaco: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… note …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................……… DICHIARA inoltre che la somministrazione di tale farmaco non comporta particolari inconvenienti dal punto di vista clinico e pertanto il personale scolastico, presente al momento dell’urgenza, ha l’obbligo di somministrare il farmaco pur essendo privo di competenze specifiche in materia sanitaria. Recapito telefonico per eventuale consulenza: …………………………………………………………………. Data Timbro e firma del Medico Specialista, di Medicina Generale o Pediatra
