AUTORIZZAZIONE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

AUTORIZZAZIONE
ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
Rif nota MIUR (Prot. n. 2312/Dip/Segr del 25 novembre 2005 “Somministrazione farmaci in orario scolastico”)
SOMMINISTRAZIONE FARMACI A MINORENNI
Prot. n° ___________
Al resp. rifugio Guido Rey 1761 m
Loc Pre Meunier (OULX) Prov. Torino
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
genitore/tutore di _______________________________________________________
di anni ___ residente in __________________________________________________
______________________________________________________________________
CHIEDE
la somministrazione allo stesso di terapia farmacologica come prescrizione medica
allegata.
la terapia prescritta, al proprio figlio, dal Medico curante o Centro di
riferimento, di cui allegano prescrizione medica.
prescrizione medica.
la possibilità che lo stesso si auto-somministri la terapia farmacologica, come da
prescrizione medica allegata.
Autorizzo contestualmente, il personale identificato dal responsabile del rifugio, alla
somministrazione del farmaco e sollevo lo stesso personale da ogni responsabilità
penale e civile derivante dalla somministrazione della terapia farmacologia, di cui all a
allegata prescrizione medica e di seguito descritta.
S’impegna a fornire il farmaco e la prescrizione medica recante la necessità e
indispensabilità di somministrazione con posologia, orario e modalità. Inoltre
comunicherà immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento.
Si rende disponibile a concordare un incontro in cui definire le modalità di intervento.
Recapiti telefonici: _______________________________________________
Firma data località, _________________
In fede
____________________________________
* nel caso firmi un solo genitore, egli dichiara di essere consapevol e di esprimere
anche la volontà dell’altro genitore che esercita la patria potestà.
Inviare a mezzo FAX 011.19708032 indirizzato ai responsabili del rifugio Guido Rey
Claudio Scrizzi [email protected] cell.3355966771,
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE
(PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI MEDICINA GENERALE)
ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
Rif. nota MIUR (Prot. n. 2312/Dip/Segr del 25 novembre 2005 “Somministrazione farmaci in orario scolastico”)
Vista la richiesta dei genitori relativa alla partecipazione al campo estivo
(giugno/luglio) presso il rifugio alpino Guido Rey sito alla quota di 1761 metri sul
livello del mare, e, constatata l’assoluta necessità si prescrive all’assistito/a
Cognome e nome ______________________________________________________
Data di nascita _______________ residente a ______________________________
in ____________________________________________________________________
la somministrazione, da parte di personale non sanitario, del seguente farmaco
Nome commerciale del farmaco _________________________________________
Modalità di somministrazione __________________________ Dose ____________
Orario:
1a dose _________
2a dose _________
3a dose _________
4a dose _________
Durata terapia: dal _____________ al _____________
Modalità di conservazione del farmaco ____________________________________
note
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Data ______________
Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediat ra
Rif. telefonico del medico in caso di emergenza ……………………………………..
Inviare a mezzo FAX 011.19708032 indirizzato ai responsabili del rifugio Guido Rey
Claudio Scrizzi [email protected] cell.3355966771,