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MANI SPORCHE
INFEZIONI IN CHIRURGIA OCULARE
MICHELE MARULLO
PESCARA 18 APRILE 2008
PREMESSA
Le infezioni ospedaliere, contratte durante la degenza,
generalmente si manifestano o durante il ricovero o dopo la
dimissione del paziente. Per quanto riguarda la chirurgia
oculistica, l’infezione che si deve temere e quindi evitare a tutti
i costi, è rappresentata dall’ENDOFTALMITE postpost-operatoria.
operatoria.
L’ ENDOFTALMITE è un processo
infiammatorio che interessa le strutture e
cavità interne dell’occhio (retina, camera
vitrea e vitreo, coroide, iride, e camera
anteriore)
La PANOFTALMITE interessa anche i tessuti
orbitari perioculari
E.O. ASETTICA ( STERILE)
E’ una flogosi intraoculare in assenza di fattori settici, e
rappresenta una reazione abnorme al materiale delle IOL
(anse in polipropilene), al materiale lenticolare denaturato
(cataratta ipermatura
ipermatura),
), a sostanze derivate da necrosi di
un tumore endoculare
endoculare,, al talco dei guanti chirurgici…
Endoftalmite settica
Endoftalmite in cui siano risultate positive,
per uno o più microrganismi, almeno due
colture di umor acqueo o di vitreo
Puliafito et al. (Ophthalmology 1982; 89: 921921-9)
Endoftalmite post-operatoria
•
•
•
Grave danno visivo
30%
Distacco di retina
8-10%
Cecità
18%
Olson R.J. (Surv. Ophthalm. 2004)
E.O. SETTICA (INFETTIVA)
L’
L’endoftalmite
endoftalmite e la panoftalmite riconoscono in genere una eziologia infettiva
batterica ( 6060-90%) conseguente a:
•intervento intraoculare
• trauma perforante con o senza corpo estraneo ritenuto
•per diffusione di una meningite ((endoftalmite
endoftalmite metastatica, neisseria
meningitidis).
meningitidis
).
Più del 50% sono causate da cocchi Gram +
( Staphilococcus aureus , St. epidermidis)
Il 25% da Gram- ( pseudomonas aeruginosa)
Le restanti da miceti (candida) e forme polimicrobiche
I virus ( herpes zoster,simplex, citomegalovirus), e i protozoi, pare siano
responsabili di endoftalmiti in pz. immunodepressi o defedati.
Sorgenti di infezione
Flora saprofitica perioculare
Con tecniche di epidemiologia molecolare
é stata dimostrata, nel 5050- 65% dei casi,
l’ identità genetica tra i microrganismi
isolati dal vitreo e quelli isolati dai tessuti
esterni perioculari del paziente.
Speaker et al. (Ophthalmology 1991; 98-5: 639-650)
Sorgenti di infezione
•
Materiali medico-chirurgici
•
Strumentario medico-chirurgico
•
Soluzioni e medicazioni per uso
intraoculare o superficiale
•
Componenti dell’equipe chirurgica
•
Superfici ambientali
•
Sistemi di climatizzazione
•
Lungodegenza !!!!!
Incidenza e tipi di interventi correlati alle endoftalmiti
Endoftalmiti
•
•
•
•
•
•
Chirurgia della cataratta
0,32%
Cheratoplastica perforante 0,13%0,13%-0,7%
Chirurgia filtrante
0,5-1,8%
0,5Chirurgia ab externo
del distacco di retina
0,02%-0,008%
0,02%Vitrectomia
0,2%-0,4%
0,2%Chirurgia dello strabismo 0,0003%
Endogene (bilaterali)
• 2 – 15% delle endoftalmiti
Esogene
• 60% post chirurgiche
• 2 – 7% post traumatiche perforanti
rurali > non rurali
• 7 – 31% da c.e. ritenuti
Endoftalmiti
Fattori predisponenti
•
•
•
•
•
•
•
Diabete mellito
Insufficienza renale
Chemioterapia
Linfomi - Leucemie
Epatopatie tossiche
AIDS
Trapianto midollare
Eziologia
Batteri 90%, Miceti, Virus, Protozoi, Parassiti
GRAM + (84%)
Staphilococcus E.
Staphilococcus A.
Staphilococcus CN.
Streptococcus A-C-D
Pneumococcus
Micrococcus
Corinebatterio
GRAM - (6%)
70%
24%
Pseudomonas A.
E. Coli
Citrobacter
Proteus M.
6%
Dal punto di vista clinico distinguiamo: la forma classica di
Endoftalmite acuta (a comparsa precoce) entro le 24
24--72 h
In genere si presenta con una sintomatologia +/- eclatante:
•Cefalea
•Febbre
•Vomito
•Prostazione fisica
•Dolore oculare e perioculare
•Fotofobia
•Riduzione dell’A.V.
•Iniezione pericheratica
•Iperemia congiuntivale
•Tyndall in C.A.
•Depositi di fibrina sulla IOL
•e sull’endotelio corneale
•IPOPION
•Ipertono oculare
•Edeme palpebrale
Cosa fare per prevenire tali infezioni??
PREOPERATORIO
PEROPERATORIO
INTRAOPERATORIO
POSTOPERATORIO
PROFILASSI ANTIBIOTICA
PERSONALE DI SALA DEDICATO
SANIFICAZIONE SALA OPERATORIA
ABITUDINI COMPORTAMENTALI
DISINFEZIONE DELLA CUTE
ANESTETICI TOPICI MONODOSE
MATERIALE DISPOSABLE
CAMBIO DI TUTTA L’ACCESSORISTICA
DISINFEZIONE FORNICI
TEMPI CHIRURGICI ADEGUATI
(IDRO)SUTURA DELLE BRECCE CHIR.
CHIR.
ANTIBIOTICOTERAPIA
GESTIONE COMPLICANZE
ANTIBIOTICOTERAPIA L. e G.
IGIENE L.
PRECAUZIONI GENERALI
ALLONTANAMENTO FONTI INFEZIONE
Cambio periodico filtri impianto di condizionamento
Accertarsi del corretto funzionamento !!
Disinfezione con IODOPOVIDONE al 10% della cute
perioculare prima dell’anestesia peribulbare
Disinfezione della cute perioculare con IODOPOVIDONE AL 10%
ed instillazione di IODOPOVIDONE al 5% nel fornice congiuntivale
e lasciare agire per 2 minuti prima di iniziare l’intervento!!
Profilassi pre-operatoria
IODO POVIDONE
Unico provvedimento raccomandato dalle linee guida,con sostanziale
livello di evidenza
Soluzione al 10% per
detersione cute
palpebrale e perioculare
Soluzione al 5% nel sacco
congiuntivale per 2 minuti
IODO--POVIDONE rilascia
IODO
iodio libero,che ossida i
microorganismi.
Il meccanismo di
ossidazione richiede
tempo
Sono noti casi multipli d’infezione post peratoria, dovuti a contaminazione
ambientale, che hanno portato in passato, ad interventi demolitivi di
enucleazione in tutti i pz colpiti contemporaneamente da endoftalmite!
Come evitare tali contaminazioni?
Ordine e massima pulizia del tavolo madre…
Cambio tubi d’infusione tra un’ intervento ed un’ altro….
Gentamicina nella linea di infusione
Isolamento delle ciglia
dal campo operatorio
Fattori associati a maggiore incidenza di endofalmiti post operatorie
Eccesiva durata dell’intervento!!!
Incisione chirurgica non a perfetta tenuta
Rottura capsulare
Perdita di vitreo
…..
Gestione Preventiva delle
Endoftalmiti
Obiettivi::
Obiettivi
• Profilassi prepre-operatoria
• Proteggere il microambiente della
ferita
• Trattare l’infiammazione
• Prevenire le complicanze infettive
• Favorire la compliance del paziente
La scelta della Terapia
Farmacologica
• Caratteristiche chimicochimico-fisiche della
molecola
• Forma Farmaceutica
• Formato Monodose o Multidose
Incidenza Pre antibiotica
•
•
•
Fine 1800
10%
1900--1925
1900
1.8%
1925--1950
1925
0.58%
Profilassi prepre-operatoria: antibiotico
topico
Requisiti::
Requisiti
• Spettro d’azione ampio
• Bassa incidenza di resistenza batterica
• Attività sui ceppi resistenti ad altri antibiotici e sui germi nosocomiali
• Ottimo quoziente di inibizione
• Buona permanenza sulla superficie e pentranza oculare
• Ottima tollerabilità locale e sistemica
• Assenza di tossicità intrinseca
• Formato monodose
Profilassi Farmacologica
Profilassi prepre-operatoria
Antibiotici + steroidi topici
Ofloxacina coll. x 3 die
Norfloxacina coll. x
3 die
FANS topici
Antibiotici per OS * ( fluorochinolonici di IV che passano la barriera
emato--oculare )
emato
Profilassi intra
intra--operatoria
Antibiotici a largo spettro EV*
( se il pz.
pz. non li ha assunti per os )
•
•
•
•
Polivimilpirrolidone – Iodio
Cefuroxime
Vancomicina
Gentamiina
e nella BSS d’infusione (….) e topici
Protocollo terapeutico postpost-operatorio
Antibiotici topici + steroidi topici
FANS
5%
intracamerulare
“Most infectious disease experts
prefer to reserve new antibiotics
for treatment and use other
antibiotics for prophylaxis”
prophylaxis”
Liesegang TJ, JCRS 2008
ENDOFTALMITI P.O.
U.O. Oculistica ASL PE
19.722 interventi endobulbari ‘96 – ‘07
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
'96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07
Multidose
• Maneggevoli
• Il contenuto si contamina facilmente
•
•
dopo l’apertura (dal 4% al 50% dei
casi)
Favoriscono la diffusione delle
infezioni nosocomiali
La presenza dei conservanti può
ritardare la riepitelizzazione ed
esprimere citotossicità
Monodose
• Pronti per l’uso
• Sempre sterili al momento della
•
•
•
•
• L’assenza di contaminazione dei flaconi
multidose non è assicurata
presenza dei conservanti
dalla
somministrazione
Prevengono la diffusione delle infezioni
nosocomiali
Privi di conservanti e quindi dei loro effetti
deleteri
Costo terapia basso: una confezione può
essere utilizzata per diversi pazienti
Raccomandati dalle autorità europee
competenti (AIFA, Royal Ph
Ph.. Soc. of Gr.
Gr.
Britain,, British National Formulary
Britain
Formulary,,
Farmacopea Europea, ecc)
Endoftalmite
Trattamento
•
•
TOPICO
Ofloxacina
0,3%
Vancomicina rafforzata 25 mg/ml
•
•
•
GENERALE
Teicoplanina
Imipenem
Ciprofloxacina
INTRAVITREALE
•
•
Vancomicina 1-2 mg
Cefazoline 2.5 mg
Terapia chirurgica
Vitrectomia
In prima battuta nei pazienti
con visus limitato a
percezione luce
Endoftalmite emorragica
(E.V.S. : Arch. Ophthalmol. 113; 1995:1479-1496)
Conclusioni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ENDOFTALMITE
Alto rischio di perdita funzionale e anatomica
Alti costi di gestione
Aspetti medico legali
LA CHIRURGIA OFTALMICA RICHIEDE :
estrema perizia ed esperienza di tutta l’equipe chirurgica
aggiornamento nella scelta dei presidi medico
medico--chirurgici
adozione di tutti i principi di sicurezza e sterilità degli
ambienti, strumenti, accessori……
accessori……..
..
impiego di adeguata profilassi farmacologica pre intra e
postoper..
postoper
diagnosi e terapia precoci
effettuare la scelta migliore per la sicurezza e la compliance
del paziente, in accordo a quanto raccomandato dalle
autorità sanitarie internazionali
PRINCIPALI FONTI DI E.O. SETTICA
•FLORA SAPROFITICA PERIOCULARE >60%
•SISTEMA GHIANDOLARE E DI DRENAGGIO DELLE LACRIME
•MUCOSA NASALE E DEI SENI PARANASALI
•OCCHIO CONTROLATERALE
Speaker et al. (Ophthalmology 1991; 98-5: 639-650)
•MICRORGANISMI PROVENIENTI DALLE PERSONE PRESENTI IN S.OPERATORIA
( ESPETTORATO, ANNESSI CUTANEI, VESTIARIO, SCARPE….)
SCARPE….)
•SUPERFICI AMBIENTALI
•SISTEMI DI CLIMATIZZAZIONE
•STRUMENTARIO CHIRURGICO CONTAMINATO (TIP FACOEMULSIFICATORI
BISTURI, FIBRE OTTICHE…)
OTTICHE…)
•SOLUZIONI E MEDICAZIONI INTRA E PERIOCULARI, CONTAMINATE (COLLIRI,
BSS, SOSTANZE VISCOELASTICHE..)
•PRESIDI MEDICO CHIRURGICI CONTAMINATI ( IOL, GUANTI, SUTURE..)
NETILMICINA
Caratteristiche::
Caratteristiche
• Spettro d’azione ampio
• Attività sui ceppi resistenti agli altri aminoglicosidi e sui
germi nosocomiali
• Significativo effetto postpost-antibiotico(soppressione crescita
batterica che persiste dopo l’esposizione all’antibiotico)
• Ottimo quoziente di inibizione
• Assenza di tossicità intrinseca a livello della superficie
oculare
• Disponibile in gel e in associazione con steroidi
(formato monodose)