Trattamento farmaco-meccanico della TVP

Marzia Lugli
Deep Venous Reconstructive Surgery Club
www.dvrs-club.net
Dipartimento di Chirurgia cardio-toraco-vascolare
Hesperia Hospital - Modena
Perchè mettere in atto una strategia di
”early thrombus removal” ?
(indipendentemente dalla tecnica utilizzata)
Il trattamento precoce della trombosi venosa
profonda riduce la complicanza post-trombotica
Il trattamento precoce della trombosi venosa
profonda riduce la complicanza post-trombotica
L’evidenza è forte
Dopo trombosi venosa profonda trattata con terapia
conservativa (anticoagulante orale)
dei pazienti sviluppa sindrome post-trombotica
Eur J Vas Surg 1990; 4:43
La trombosi iliaca isolata presenta un outcome migliore
rispetto alla TVP del segmento iliaco-femorale
Eur J Vas Surg 1990; 4:43
Il più forte elemento predittivo dell’insorgenza di
SPT severa è la TVP del segmento iliaco-femorale,
addirittura più rilevante della recidiva trombotica
Kahn SR et al.
Ann Int Med 2008; 149:698
Tecniche di “Early Thrombus Removal”
- Trombectomia chirurgica
- Trombolisi sistemica
- Catheter directed thrombolysis
- Pharmaco-mechanical thrombolysis
Trombectomia chirurgica
 Tecnica scarsamente diffusa
 Elevato tasso di complicanza
 Serie limitate
Trombolisi sistemica
 Numerosi trials clinici negli anni 70-80
 Trombolisi rispetto alla tp. anticoagulante semplice
completa : 45% vs 5%
parziale: 65% vs 20%
 Complicanze maggiori:
 Trombolisi inefficace:
vs 4%
dei casi
I risultati della trombolisi sistemica non sono
soddisfacenti, specialmente nel caso di TVP
iliaco-femorale, con un alto tasso di
sanguinamenti
Catheter directed thrombolisys
 Migliorata penetrazione del farmaco nel trombo
 Riduzione dei tempi e dei dosaggi terapeutici
 Risultati sensibilmente migliorati
 Catheter-directed thrombolysis con urokinasi nel
trattamento della trombosi venosa iliaco-femorale
sintomatica
 Lisi completa del trombo in 18 / 25 (72%)
Dake & Semba. Stanford University, USA 1993
 195 pazienti con TVP iliaco-femorale trattati con
catheter-directed thrombolysis
 Media FU 52 mesi
 > 60% Angioplastica e stenting associato
 85% pervietà venosa profonda senza reflusso distale
Baekgaard et al. Copenhagen 2013
Trombolisi/Trombectomia farmaco-meccanica
Necessità di ridurre ulteriormente le dosi di trombolitico
ed i tempi di terapia
Riduzione del tasso di complicanza
Ampliamento dei criteri di indicazione
Trombolisi/Trombectomia farmaco-meccanica
3 devices approvati dall’FDA :
Angiojet power pulse – Medrad/Bayer
Ekos Endowave – Bothel, Washington/BTG
Trellis device – Bacchus Vascular/Covidien
Angiojet
Soluzione salina +/- farmaco trombolitico
iniettata ad alta pressione determina la lisi del trombo
che viene aspirato
(azione trombolitica e di trombectomia meccanica)
Ekos
utilizza ultrasuoni ad alta frequenza e bassa energia per
cambiare la struttura del trombo in modo da permettere
una miglior penetrazione del trombolitico
Trellis
associa il contenimento del trombo mediante palloni ad una
azione di distruzione meccanica e di trombolisi farmacologica
Trellis
Trellis
Trellis
Trombolisi farmaco-meccanica in sintesi:
 Combina una azione meccanica con infusione di
trombolitici
 Frantuma e lisa il trombo, consentendo l’aspirazione del
lisato
 Riduce il dosaggio di trombolitico necessario
 Riduce il tempo di infusione
 Riduce o elimina il tempo del paziente in ICU
Trombolisi farmaco-meccanica in sintesi:
 Migliori risultati nel segmento iliaco-cavale
 Il risultato ne giustifica il costo rispetto al
costo superiore della trombolisi CDT?
 necessità di filtro cavale?
 stenting del segmento trattato?
Early thrombus removal in TVP iliaco-femorale:
RCT in svolgimento
• CaVenT, Norway: CDT vs AK
FU 1 anno; SPT < dopo CDT
• ATTRACT, USA: CDT/pharmacomechanical TL vs AK.
>600 pazienti; 500 inclusi
• CAVA, The Netherlands: ultrasound-assisted
thombolysis vs AK. Inclusion rate slow
JVS 2012; 55: 1449 - 62
Indicazioni per ”Early thrombus removal”
Si suggerisce una strategia di ”early thrombus
removal” in pazienti selezionati che rispondano ai
seguenti criteri:
•
•
•
•
Primo episodio di TVP iliaco-femorale acuta
Sintomatologia presente da < 14 gg
Basso rischio di sanguinamento
Deambulazione efficace e aspettativa di vita accettabile
Grado di raccomandazione 2C
Indicazioni perIndicazioni
”Early thrombus removal”
• Si raccomanda ”early thrombus removal” come
trattamento di scelta in pazienti con ischemia
venosa dovuta a TVP iliaco-femorale associata
o meno a trombosi venosa femoro-poplitea
Grado di raccomandazione 1A
Indicazioni per ”Early thrombus removal”
• Si raccomanda che pazienti con TVP femoropoplitea isolata vengano trattati con terapia
anticoagulante convenzionale, in quanto non vi
è attualmente insufficiente evidenza a supporto
di una ”early thrombus removal” in tale
popolazione di pazienti
Grado di raccomandazione 1C
Tecniche di Early Thrombus removal
Indicazioni per ”Early thrombus removal”
 Si raccomanda trombolisi mediante tecnica percutanea
farmacologica o farmacomeccanica come trattamento di
prima scelta
 Si raccomanda la trombolisi farmacomeccanica rispetto
alla CDT se l’expertise e le risore lo permettono
2C
Tecniche di Early Thrombus removal
Conclusione
Nonostante la scarsità di dati disponibili le
esperienze di singoli centri ad elevato expertise
indicano nella trombolisi farmaco-meccanica un
promettente mezzo di controllo della sindrome
posttrombotica