ACCENNI SULL’IPERBARISMO E L’OSSIGENO TERAPIA IPERBARICA Iperbarismo è il termine che definisce l’insieme dei procedimenti terapeutici che per essere applicati utilizzano una camera iperbarica. La camera iperbarica è un ambiente monoposto o pluriposto nel quale si ottiene e mantiene per il tempo voluto una pressione atmosferica maggiore di quella al livello del mare. La camera monoposto permette il trattamento di un paziente per volta ed è spesso usata per il transito dello stesso in camera pluriposto. Quest’ultima permette il trattamento di più pazienti alla volta; il personale medico e paramedico può permanervi realizzando una assistenza continua e diretta degli ammalati; si può accedere ed uscire attraverso una camera di compensazione senza variare la pressione nella camera principale; appositi passaoggetti consentono nei due sensi il passaggio di medicinali, strumenti, materiale di medicazione, ecc. L’ossigeno è somministrato con maschere individuali in modo che ciascun ammalato inala ossigeno puro pur essendo la camera compressa ad aria. Da un tavolo di comando vengono praticate tutte le operazioni per il funzionamento della camera e la sorveglianza di ogni ammalato da parte del medico esterno con oblò, interfonici, circuiti televisivi, elettrocardioscopi, ecc. Gli impianti da noi utilizzati in funzione dal 1° giugno 1985, sono costruiti secondo norme Det Norske Veritas ed assicurano un trattamento in condizioni ambientali confortevoli e di assoluta sicurezza. Infatti le variazioni termiche in compressione e decompressione sono entro 3°C e l’umidità relativa è stabilizzata attorno al 70% grazie ad un sistema di ricircolazione forzata di aria che, al bisogno, viene riscaldata, raffreddata, deumidificata, e compressori di elevata potenza che permettono frequenti scambi d’aria. Il Centro è dotato di due camere iperbariche pluriposto da 2200 mm di diametro che permettono contemporaneamente l’utilizzo per ossigenoterapia iperbarica e ricompressione terapeutica per 22 pazienti (18 pazienti a 2,8 ATA e 4 pazienti a 6 ATA). La terapia viene eseguita facendo respirare ai pazienti, mediante maschera oronasale, ossigeno alla pressione iperbarica della camera, che è compressa ad aria per valori e tempi determinati dai protocolli terapeutici. All’interno è prevista la presenza di un Medico o di un Tecnico, assistito all’esterno comunque da un Medico, che sorvegliano le condizioni dei pazienti ed il normale funzionamento dei sistemi di respirazione, costituiti da circuiti a flusso intermittente con trigger inspiratorio a bassa resistenza o a flusso continuo, e con scarico espiratorio all’esterno della camera. Fa parte del centro un ambulatorio di medicina iperbarica e sub-acquea dotato di ogni attrezzatura occorrente (elettrocardiografo, cicloergometro, pirometro, cabina audiometria, sedia girevole, ecc.) per le visite di idoneità dei lavoratori sottomarini e degli sportivi subacquei e per la visita preliminare cui vengono sottoposti tutti i pazienti che devono praticare Ossigeno Terapia Iperbarica. L’unità di misura di pressione utilizzata in medicina iperbarica è quella dell’atmosfera assoluta: ATA. La pressione di 1 ATA è la pressione barometrica a livello del mare; la pressione di 2 ATA equivale alla pressione di 10 metri sott’acqua, di 3 ATA a 20 metri e così via. Alla pressione barometrica a livello del mare (1 ATA) l’ossigeno, che rappresenta circa il 21% dell’aria, ha dunque una pressione di 0,21 ATA. L’ossigeno è indispensabile al metabolismo cellulare quale attivatore della catena respiratoria e dei processi ossido-riduttivi produttori di energia e pertanto, in condizioni normobariche, una riduzione del flusso ematico, un aumento della distanza fra capillare e cellula (edema infiammatorio o da stasi), lesioni fisico-chimiche o qualsiasi alterazione del trasporto o della diffusione dell’ossigeno, provocano sofferenza o morte cellulare. L’Ossigeno terapia iperbarica (OTI) utilizza la somministrazione di ossigeno al 100% in camere iperbariche in cui la pressione atmosferica è maggiore ad 1 ATA. Per la nota legge di Henry, infatti, nella camera iperbarica si ottiene un aumento della frazione di ossigeno disciolta nel plasma e di conseguenza una sua diffusione più rapida ed in maggior quantità nei liquidi extra ed intracellulari supplendo così ad una insufficienza circolatoria meccanica e metabolica. La Pa 02 di un paziente che respiri aria ambiente a pressione atmosferica normale (1 ATA) è circa 100 mmHg e può raggiungere al massimo 670 mmHg in respirazione con ossigeno puro, migliorando la saturazione dell’emoglobina ma variando di poco la quantità di ossigeno disciolta nel plasma. La respirazione di ossigeno al 100% in ambiente a pressione superiore a quella atmosferica determinerà aumento dell’ossigeno disciolto, che è la frazione più rapidamente utilizzabile dalle cellule, oltre naturalmente ad una completa saturazione della emoglobina. La pressione terapeutica abitualmente scelta va da 2 a 3 ATA; al di sopra di questa pressione la dissoluzione dell’ossigeno nei liquidi è talmente ridotta che è inutile e dannoso superare questi valori. Per le varie affezioni morbose che trovano applicazione all’OTI e che sono raggruppate nella tabella che segue, vengono attuati schemi terapeutici differenti che prevedono: numero delle sedute nelle 24 ore o nella settimana; numero complessivo, periodo di intervallo fra i cicli per ciascuna seduta, durata della respirazione di ossigeno puro e pressione di compressione della camera. Il numero delle sedute può variare da 2-3 alla settimana, per alcune lesioni trofiche vascolari, fino a 4 nelle 24 ore nel trattamento della gangrena gassosa. Il protocollo terapeutico può prevedere complessivamente da poche sedute, nel caso di affezioni acute, fino a 40-60 trattamenti da eseguire nel corso di 4-6 mesi, in alcune forme croniche refrattarie (radiolesioni, osteomieliti). Le pressioni a cui il paziente respira ossigeno variano da 2 ATA in alcune forme neurologiche e talune lesioni trofiche fino a 2,8 ATA negli avvelenamenti e nelle infezioni da clostridi. APPLICAZIONI DELL’OSSIGENO-TERAPIA IPERBARICA (O.T.I.) 1) TRATTAMENTO TERAPEUTICO ELETTIVO ED INSOSTITUIBILE (è colpa medica grave non ricorrere in questi casi all’O.T.I.) Malattia da anaerobi: gangrena gassosa, miocarditi anaerobiche, osteomieliti anaerobiche, ecc. Intossicazioni: avvelenamento da CO, avvelenamento da CO2, avvelenamento da gas di città, sindrome da inalazione massiva di fumo, avvelenamento da sostanze metaemoglobolizzanti, avvelenamento da cianuri Malattia da decompressione, sindromi barotraumatiche, embolie gassose arteriose (EGA) Anemie acute dove non è indicata o possibile l’emotrasfusione Radiodermiti. Radionecrosi, osteoradionecrosi 2) TRATTAMENTO TERAPEUTICO DI SICURA E BEN SPERIMENTATA EFFICACIA Insufficienze vascolari periferiche, ulcere vascolari, ulcere da decubito Broncopatie croniche ostruttive, male asmatico, enfisema polmonare postbronchitico Osteomieliti, osteoporosi, osteonecrosi asettica, osteolisi, protesi infette Edema acuto cerebrale e midollare Sindromi ipossico-asfittiche Ustioni da agenti termici, chimici ed elettrici, congelamenti Actinomicosi Trattamenti pre e post-operatori di chirurgia plastica, riparativa e ricostruttiva, chirurgia vascolare Ileo paralitico Ritardo di consolidamento delle fratture 3) TRATTAMENTO TERAPEUTICO DI PROVATA UTILITA’ Sclerosi multiple Encefalopatie vascolari croniche Rieducazione motoria delle sindrome pareto-spastiche Rieducazione funzionale del motuleso e/o cerebroleso Cardiopatie ischemiche, cuore polmonare, alcuni disturbi del ritmo cardiaco Sindrome da schiacciamento Emicrania e cefalea vascolare Sindromi vestibolari ed acustiche Lebbra Conservazione degli organi da trapianto 4) TRATTAMENTO TERAPEUTICO IN FASE DI FAVOREVOLI TESTS CLINICI E/O SPERIMENTALI Intossicazione da: CC14 (Tetracloruro di carbonio), amanita phalloidea, esteri fosforici, stupefacenti, barbiturici, etilismo Trombosi dell’arteria e della vena centrale della retina retinopatia ischemia e diabetica, retinopatia pigmentosa, disepitelizzazioni corneali Preparazione al parto e parti in iperbarismo tetania uterina Sindromi ipossiche fetali e neonatali Pancreatici acute al primo stadio Sclerodermia Shock reversibili Ileo meccanico Mal perforante plantare 5) INDIRIZZI DI RICERCA E SPERIMENTAZIONE CLINICA Interferenze sui sistemi immunitari Interferenze in microbiologia Malattie del collagene, artrosi, eczema, ecc. Malattie del metabolismo, obesità, calciuria idiomatica familiare, diabete, ecc. Malattie degenerative del nevrasse: artrofia cerebrale idiomatica, ecc. Malattie ulcerose del tubo digerente Epatopatie: epatite virale, statosi, ecc. Neoplasia in corso di trattamento chemioterapico AZIONE DELL’OSSIGENO IPERBARICO Fornisce O2 ai tessuti ischemici (deficit circolatorio o di trasporto) ha azione antibatterica contro anaerobi ed alcuni aerobi ha azione antiedema (cerebrale, midollare, tissutale) ha azione antinfiammatoria, antireattiva facilita la proliferazione vascolare capillare e la rivascolarizzazione di aree ischemiche accelera la demarcazione fra tessuto certamente necrotico e quello ischemico recuperabile favorisce produzione di collagene attiva l’osteogenesi e la depostone di Ca deprime la risposta immunitaria cellulomediata (animale) modifica il bilancio prostaglandine modifica il metabolismo neurotrasmettitori aumenta la permeabilità della barriera ematoencefalica. Soprattutto è importante che l’OTI non sia vista come ultimo rimedio "eroico" quando le condizioni del soggetto sono ormai quasi o del tutto senza speranza: è evidente che in tali situazioni il risultato sarà di regola deludente. Dott. Innocenzo Galatioto