PIANO TERAPEUTICO AIFA

PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRESCRIZIONE DI FATTORI
DI CRESCITA GRANULOCITARI ( e x N o t a 3 0 e 3 0 b i s )
G.U. 270 del 18.11.2010
Centro prescrittore ______________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome) ______________________________________________________
Tel. ______________________________
e-mail ____________________________________________
Paziente (nome e cognome) ______________________________________________________________
Data di nascita __________________________ Sesso
M
F
Codice fiscale _________________________________________________________________________
Residente a ___________________________________________ Tel. ____________________________
Regione ______________________________________________________________________________
AUSL di residenza _______________________________________ Prov. ________________________
Medico di Medicina Generale _____________________________________________________________
La prescrizione di fattori di crescita granulocitari, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le
seguenti condizioni cliniche (barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente)
 Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia
(filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim)
 Neutropenia congenita
(filgrastim)
 Trapianto di midollo osseo
(filgrastim, lenograstim)
 Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
(filgrastim, lenograstim)
 Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitino
di farmaci ad azione neutropenizzante
(filgrastim)
Farmaco prescritto:
 Filgrastim
 Lenograstim
 Pegfilgrastim
Dosaggio __________________ Durata prevista del trattamento ________________________
 Prima prescrizione
Data______________________
 Prosecuzione cura
Timbro e firma del clinico prescrittore