Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
DEI DISTURBI EMOTIVI COMUNI
Documento a cura di:
Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda Ospedaliera “Istituti Ospitalieri” di
Cremona
Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda Ospedaliera “Ospedale Maggiore” di
Crema
Dipartimento Programmazione, Acquisto e Controllo dell’Azienda Sanitaria Locale
della provincia di Cremona
Dipartimento Cure Primarie dell’Azienda Sanitaria Locale della provincia di Cremona
19 Luglio 2013
DEFINIZIONI
AD: farmaco antidepressivo
AiC: Assunzione in cura. Il paziente viene seguito dallo specialista (psichiatra o psicologo) durante le fasi della terapia, sia farmacologica che psicoterapica.
AO: Azienda Ospedaliera
Con: Consulenza. Intervento che non prevede che il monitoraggio della terapia venga effettuata dallo specialista, che invece fornisce indicazioni diagnostiche e terapeutiche al
MMG. Può prevedere uno o alcuni interventi.
CPS: Centro Psico-Sociale
DEC: Disturbo Emotivo Comune
DSM: Dipartimento di Salute Mentale
Guarigione: Mancanza completa di sintomatologia per almeno 6 mesi; ritorno alla condizione di funzionamento dello stato premorboso.
MMG: Medico di Medicina Generale
PiC: Presa in carico. Il paziente viene seguito da un’equipe multiprofessionale del CPS.
Remissione: Completa risoluzione sia dei sintomi che della compromissione psicosociale e
occupazionale causata da depressione/ansia.
Ricaduta (relapse): Ricomparsa della sintomatologia nei primi mesi successivi la risposta
al trattamento o la remissione spontanea.
Ricorrenza (recurrence): Nuovo episodio che si verifica dopo un periodo di remissione di
almeno 6 mesi.
Risposta: Riduzione dei sintomi a livelli non patologici.
SPDC: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
UOP: Unità Operativa di Psichiatria
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INTRODUZIONE
Il Piano Sociosanitario della Regione Lombardia 2002/2004 indica i disturbi d’ansia
e i disturbi dell’umore come un’area prioritaria di intervento a causa dell’elevata prevalenza di questi disturbi nella popolazione generale.
Per un’individuazione e gestione del paziente ansioso e/o depresso occorre stabilire
percorsi strutturati di collegamento tra la Medicina Generale e il DSM, finalizzati alla
definizione/adozione di percorsi diagnostici terapeutici condivisi che prevedano modalità
di continuità assistenziale tra il DSM e il medico di medicina generale con l’adozione di
procedure che facilitino il rapporto tra servizi psichiatrici e medicina generale.
Nel 2009 è stato prodotto un PDTA riguardante la Depressione; partendo da questa esperienza, il presente PDTA rappresenta un’ulteriore evoluzione, specificamente sul
percorso di cura di Consulenza e sui cosiddetti Disturbi Emotivi Comuni (DEC), che raccolgono la maggior parte dei disturbi inviati all’attenzione dello specialista e che ritornano alle cure del MMG diagnosticati nelle categorie F3 ed F4 dell’ICD X.
I dati lombardi di farmacoutilizzazione degli antidepressivi, che pure mostrano un
significativo e progressivo aumento, registrano un significativo scostamento rispetto agli
ordini di grandezza e – per alcuni aspetti - al profilo qualitativo attesi qualora le patologie di tipo depressivo fossero correttamente diagnosticate e trattate. Ansia e depressione sono infatti sottodiagnosticate e non sempre trattate, e comunque spesso diagnosticate e trattate impropriamente, come messo in evidenza anche in letteratura (Patten
SB et al., 2009). Se si considera che gli antidepressivi sono farmaci di prima scelta anche
per il trattamento dei disturbi d’ansia (es. disturbo di panico, disturbo ossessivocompulsivo, fobie, disturbo d’ansia generalizzato) tale discrepanza risulta ancora più evidente.
Per quanto riguarda in particolare la provincia di Cremona, la tabella seguente riporta – a titolo esemplificativo – gli ultimi dati di prescrizione di antidepressivi disponibili (I Quadrimestre 2013) relativi all’ASL della provincia di Cremona a confronto con i dati
regionali lombardi (fonte: Farmavision).
Si rileva innanzitutto uno scostamento in eccesso per l’ASL del 17,6% per la spesa e
del 9,2% per le DDD stimate.
In merito ai singoli principi attivi, le molecole con la maggior spesa per 1000 assistibili pesati sono rispettivamente l’escitalopram e la duloxetina che da sole spiegano oltre il 53% della spesa per antidepressivi, con un incremento di spesa rispetto alla media
regionale rispettivamente del 21,7% e del 40,8%.
Per quanto riguarda le DDD, l’escitalopram è la molecola più utilizzata e rappresenta il 19,2% di tutte le DDD per antidepressivi prescritte, con uno scostamento del 41%
rispetto alla media regionale.
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PRESCRIZIONE DI ANTIDEPRESSIVI ASL CREMONA VS. REGIONE LOMBARDIA
GENNAIO - APRILE 2013
Principio attivo
Spesa per
1000 Ass.li
pes ASL
Spesa per 1000
Ass.li pes Regione
% Spesa per
1000 Ass.li
pes ASL
% Spesa per
1000 Ass.li
pes Regione
Scostamento
Spesa
DDD per
1000 Ass.li
pes ASL
DDD per
1000 Ass.li
pes Regione
% DDD per
1000 Ass.li
pes ASL
% DDD per
1000 Ass.li
pes Regione
Scostamento
DDD
SSRI
Citalopram
137,55
181,57
5,05
7,85
-24,24%
461,68
605,94
10,96
15,70
-23,81%
Escitalopram
686,34
563,84
25,21
24,37
21,73%
813,26
668,92
19,30
17,34
21,58%
Fluoxetina
27,63
38,03
1,02
1,64
-27,35%
114,39
151,50
2,72
3,93
-24,49%
Fluvoxamina
26,62
29,57
0,98
1,28
-10,00%
50,79
56,33
1,21
1,46
-9,84%
Paroxetina
330,31
310,67
12,13
13,43
6,32%
694,36
653,83
16,48
16,95
6,20%
Sertralina
217,74
185,40
8,00
8,01
17,44%
869,98
738,37
20,65
19,14
17,82%
1.426,19
1.309,08
52,39
56,57
8,95%
3.004,47
2.874,90
71,31
74,51
4,51%
64,10
44,26
2,35
1,91
44,84%
32,54
22,68
0,77
0,59
43,47%
Duloxetina
760,59
540,35
27,94
23,35
40,76%
407,43
289,04
9,67
7,49
40,96%
Mianserina
6,94
4,24
0,26
0,18
63,66%
11,98
7,49
0,28
0,19
59,78%
Mirtazapina
61,10
86,56
2,24
3,74
-29,41%
105,75
147,60
2,51
3,83
-28,35%
Reboxetina
5,25
4,37
0,19
0,19
20,02%
5,74
4,79
0,14
0,12
19,73%
Trazodone
55,36
52,57
2,03
2,27
5,30%
59,74
52,71
1,42
1,37
13,35%
297,57
232,15
10,93
10,03
28,18%
470,26
358,21
11,16
9,28
31,28%
1.250,91
964,50
45,95
41,68
29,69%
1.093,43
882,52
25,95
22,87
23,90%
44,97
40,46
1,65
1,75
11,15%
115,08
100,98
2,73
2,62
13,97%
2.722,07
2.314,04
100,00
100,00
17,63%
4.212,99
3.858,40
100,00
100,00
9,19%
Totale Parziale
ALTRI ANTIDEPRESSIVI
Amfebutamone
Venlafaxina
Totale parziale
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
Totale parziale
TOTALE
Si impone pertanto la necessità di ottimizzare l’appropriatezza del trattamento,
migliorando la capacità di riconoscere le situazioni che possono giovarsene significativamente ed adottando un approccio prescrittivo che assicuri al paziente il farmaco appropriato sia sotto il profilo clinico che del rapporto costo-efficacia, evitando un consumo di
risorse incompatibile con le condizioni di sostenibilità.
Da qui la necessità di affinare sia sul territorio che nei reparti ospedalieri la
capacità di incontrare il paziente e valutare la situazione clinica, riconoscendo quando si
presenta l’opportunità di trattare anche farmacologicamente condizioni di sofferenza
che - riguardo ai cosiddetti DEC - non si presentano sempre con caratteristiche che si
prestino all’applicazione di rigidi criteri semiologici per la corretta identificazione del
disturbo e per il suo trattamento.
Lo snodo critico per ottenere risultati al riguardo sta nella qualità e nell’efficacia
dell’interazione tra MMG e DSM e richiede che - come prima misura - vengano promossi
modelli di integrazione ben funzionanti.
Nel modello di riferimento adottato dai CPS, la valutazione effettuata al termine
della prima visita del caso – sia esso inviato dal Medico di Medicina Generale (MMG) o con
accesso diretto - vede l’identificazione di uno specifico percorso di cura come uno degli
esiti della valutazione stessa.
Nella precedente esperienza di PDTA sulla depressione erano stati presi in
considerazione tutti i percorsi di cura che possono accendersi a seguito della valutazione
di un paziente affetto da depressione, in considerazione del diverso livello di gravità, di
urgenza, di necessità di integrare più competenze e professionalità nell’approccio
terapeutico ritenuto appropriato. Il presente PDTA pone una particolare enfasi sul
percorso del paziente con DEC per il quale si renda opportuna una Consulenza da parte
dei CPS e sulla relativa integrazione con i MMG.
In tal senso, presenta aspetti innovativi rispetto all’assetto attuale l’obiettivo di
dare rilievo al MMG quale punto di riferimento nell’attivazione del percorso assistenziale.
Questi infatti valuta i pazienti con DEC e ne indirizza il “percorso di cura”, attivando il
Centro Psico-Sociale, con esplicita precisazione della propria opzione, anche richiedendo
espressamente una Consulenza che – ove confermato dallo specialista - gli permetta di
proseguire ad essere il principale riferimento del paziente per quanto concerne la
prosecuzione della terapia. Quindi il percorso di Consulenza non viene a coincidere a
posteriori con l’esito di una valutazione specialistica ma si identifica ordinariamente, a
priori come la puntuale risposta ad una richiesta del MMG di venire assistito dallo
specialista nel portare direttamente a conclusione la propria “assunzione in cura”.
Tale modello comporta che venga strutturato uno specifico canale di invio, che si
affianca alla via ordinaria attualmente in atto o agli invii con procedura d’urgenza ed una
rilettura del flusso e del percorso, incentrato sul MMG più che sulla UOP.
Da ultimo si propone una prospettiva di gestione del monitoraggio del percorso che,
grazie all’integrazione ed al consolidamento dei sistemi informativi oggi disponibili presso
gli specialisti, i MMG e l’ASL, consenta l’effettiva integrazione assistenziale, valorizzi e
5
completi le possibilità di incoraggiare e rafforzare la costruzione di un quadro di
conoscenze epidemiologiche di prima mano - direttamente agganciate al territorio - ben
orientate a cercare risposte ai problemi posti dal governo delle risorse che possano
tenere nel dovuto conto e verificare costantemente gli esiti riscontrabili delle risorse
impegnate.
Gli elementi di ancoraggio nella definizione dei DEC non sono uniformemente
ricavabili dai sistemi diagnostici utilizzati (es. ICD X) e relative codifiche, essendo
centrali dei concetti trasversali quali – a titolo esemplificativo - la gravità clinica, la
compromissione funzionale, la presenza di comorbidità; solo a posteriori sarà possibile
tradurre in entità nosografiche codificate una definizione pertinente di DEC.
Optiamo pertanto per una sommaria presentazione di alcuni criteri comuni
attraverso cui possano essere definiti l’inquadramento diagnostico e la scelta di un
approccio terapeutico di entità ampie e scarsamente circoscrivibili quali l’ansia e la
depressione, piuttosto che per la compilazione di precise raccomandazioni di percorso
relative a ben identificate entità nosografiche. Partendo dall’esperienza maturata,
questo gruppo di pazienti, che rappresenta una quota significativa degli invii alle Unità
Operative di Psichiatria da parte dei MMG, costituisce anche per questi ultimi una
componente numericamente rilevante.
Per tutte queste considerazioni, si è scelto di dedicare il presente documento a
questa più ampia popolazione, considerata per i suoi tratti comuni
più che
all’appartenenza di categorie diagnostiche specificamente ed univocamente classificate.
Fattori che influenzano l’insorgere dell’ansia e della depressione o ne aggravano la
sintomatologia:
Precedenti episodi
Anamnesi familiare positiva
Eventi di vita stressanti
Precedenti atti autolesivi
Mancanza di supporto sociale
Alcolismo o abuso di sostanze
Esordio prima dei 40 anni
Presenza di patologia somatica intercorrente
Iter diagnostico:
Colloquio clinico con particolare attenzione a:
 precedenti episodi
 familiarità
 eventi di vita stressanti
 patologia somatica intercorrente
6
 assunzione di farmaci per altre patologie
Valutazione dei sintomi e della gravità
Diagnosi differenziale con patologie organiche
Concomitante abuso di alcol, sostanze o farmaci potenzialmente depressogeni
Comorbidità con altre patologie psichiatriche
Ricerca di fattori ambientali sia problematici che protettivi
Pregressi trattamenti farmacologici
Disponibilità del paziente ad un eventuale trattamento
Trattamento del disturbo con tratti ansioso-depressivi:
La valutazione del paziente deve stabilire se il quadro clinico in atto è lieve,
moderato o grave o se è legato ad altre cause (es. socio ambientali); quindi se vi è
l’indicazione a un trattamento di tipo farmacologico (quadri moderati-gravi), psicologico
(quadri lievi-moderate) o alla combinazione dei due (quadri moderati-gravi).
Un trattamento efficace del paziente con disturbi emotivi comuni deve tener conto
dei seguenti fattori:
Anamnesi psicofarmacologica del paziente
Effetti collaterali prevedibili e relativa sicurezza o tollerabilità
Valutazione delle comorbidità e delle possibili interazioni con altri farmaci
Dell’età e dello stile di vita, delle condizioni generali del paziente
Uso di alcol o sostanze
Anamnesi psicofarmacologica dei membri della famiglia
Preferenze/rifiuti del paziente riguardo a specifici farmaci
Costi/benefici
Quantità o qualità dei dati sugli studi clinici
Una corretta strategia terapeutica dovrebbe mirare all’eliminazione della
sintomatologia, al ripristino del funzionamento sociale e lavorativo ed al mantenimento a
lungo termine dello stato di benessere.
Il trattamento farmacologico con antidepressivi (N02A)
In generale, la maggior parte dei farmaci indicati per i disturbi emotivi comuni
presenta un’efficacia sostanzialmente equivalente; tuttavia, i singoli individui possono
rispondere meglio a particolari classi farmacologiche o a un singolo composto, ovvero
presentare diversi profili di tollerabilità.
Inoltre il costo/DDD delle singole molecole varia, in alcuni casi in modo
significativo, ponendo in modo interessante un problema di tipo farmacoeconomico e
quindi di governo clinico sul quale il presente documento si propone di porre alcune basi
per un’utile evoluzione.
7
Gestione del trattamento:
1- Informare il paziente della possibilità del manifestarsi di effetti collaterali,
compresi quelli che richiedono immediata attenzione
2- Monitorare la presenza di effetti collaterali
3- Se sono presenti effetti collaterali problematici, considerare le seguenti
possibilità:
 Osservare e attendere (se non vi sono rischi immediati)
 Modificare la dose di farmaco, la frequenza e il momento della giornata in
cui viene assunto
 Sostituire il farmaco con un altro
 Impiegare farmaci specifici per gli effetti collaterali
4- Continuare a monitorare gli effetti collaterali; prestare particolare attenzione ai
seguenti:
 Rischi somatici
 Interferenza con la compliance
 Soddisfazione del paziente
Il trattamento psicologico
Le Practice Guidelines for the Treatment of Major Depressive Disorder in Adults
dell'American Psychiatric Association (2010), sottolineano come la relazione medicopaziente sia il contesto in cui avvengono l'inquadramento ed il successivo trattamento del
paziente con disturbo emotivi comuni. Nella relazione stessa è insita la possibilità di sviluppare un'alleanza terapeutica che già di per se rappresenta un fattore terapeutico aspecifico.
Numerose forme di psicoterapia, associate alla farmacoterapia, si sono dimostrate
efficaci nel trattamento dei disturbi depressivi:
terapia cognitiva o cognitivo-comportamentale
psicoterapia psicodinamica
terapia interpersonale.
terapia conversazionale.
Le psicoterapia formalizzate, a qualunque orientamento si ispirino, vanno erogate da
professionisti specializzati. Resta comunque valida l’indicazione che si può utilizzare la
sola psicoterapia per le forme lievi o reattive, mentre per le forme medio/gravi si deve
prediligere un trattamento farmacologico o una combinazione tra i due.
8
OGGETTO
Questo documento tratta e propone forme opportune di integrazione tra MMG e
DSM nell’approccio ai DEC. Definisce quindi le modalità di invio, accettazione,
valutazione, impostazione della terapia e altre forme di supporto specialistico finalizzato
ad un appropriato ed efficace mantenimento del MMG come principale conduttore della
terapia stessa, a favore dei pazienti affetti da DEC, nonché le pratiche di rilevazione
degli esiti e di monitoraggio della procedure attivate che verranno coordinate dall’ASL in
collaborazione con i DSM ed i MMG.
SCOPO
Definire i canali di accesso ai CPS dei pazienti che presentano un quadro clinico riportabile ad un DEC e porre le premesse indispensabili per poterne valutare nel tempo l’adeguatezza, tendendo a migliorarne sia l’accessibilità sia l’appropriatezza d’uso
delle risorse attivate.
Definire i criteri che possono indurre il MMG ad orientarsi verso la richiesta di Con
piuttosto che un’AiC da parte del CPS e proporre le modalità più efficaci di presentazione della situazione clinica e del quesito diagnostico o relativo alla conduzione
della terapia, monitorando l’adesione alle stesse.
Porre le basi per la costruzione di riferimenti comuni tra i soggetti implicati, tali da
permettere una definizione di obiettivi, strumenti e misure di esito realistica, sostenibile ed efficace.
OBIETTIVI
Di seguito si riportano sinteticamente gli obiettivi del PDTA nella prima fase di
implementazione (30 Luglio-31 Dicembre 2013):
1. Precisazione “pratica”, con la collaborazione di tutti gli attori coinvolti, dei DEC e delle tipologie riscontrate di approccio agli stessi;
2. Definizione di una tipologia “standard” di Consulenza specialistica per DEC attivata
dal MMG;
3. Sviluppo/adeguamento di un sistema informativo che consenta la condivisione in rete
delle informazioni cliniche ai vari livelli del PDTA ed il monitoraggio
o
Definizione di modelli e canali di comunicazione tra DSM e MMG, identificando
i più agili, funzionali ed efficaci. L’adozione di “modelli” uniformi nella comunicazione tra specialisti e MMG viene pertanto subordinata all’esito di quanto
verrà riscontrato circa il buon funzionamento dei modelli che verranno utilizzati ed al gradimento effettivamente riscontrato;
4. Definizione di un sistema di indicatori
o
Definizione degli indicatori più semplici ed attendibili che permettano un effettivo monitoraggio del PDTA, identificando gli standard di riferimento degli
9
stessi nell’ottica di un progressivo miglioramento;
5. Scelta di strumenti di valutazione semplici e funzionali (scale, questionari) utilizzabili
sia da Specialisti che da MMG utilizzabili per orientare l’inquadramento diagnostico e
rilevare esiti clinici;
6. Stesura di Linee Guida per la prescrizione di farmaci antidepressivi nei DEC, attraverso la costituzione di un Gruppo di Lavoro dedicato;
7. Valutazione dell’opportunità e sostenibilità organizzativa (per DSM e MMG) dell’avvio
in forma sperimentale del trasferimento di una parte dell’attività di consulenza espletata presso il CPS in strutture organizzate dei MMG (es. Casa della Salute).
INDICATORI
Attività
Adesione al PDTA
Adesione al PDTA
Adesione al PDTA
Adesione al PDTA
Attivazione PDTA
Attivazione PDTA
Attivazione PDTA
Indicatore
Numero di MMG partecipanti attivamente
% di MMG partecipanti attivamente
Numero di Nuclei di Cure Primarie partecipanti attivamente
% di Nuclei di Cure Primarie partecipanti attivamente
Numero di pazienti arruolati nel PDTA
Numero di pazienti inviati dal MMG
Distribuzione % tipologia delle consulenze (urgenze immediate/differibili/con. “standard”)
Attivazione PDTA
Rapporto “con. standard/AiC”
Attivazione PDTA
% Schede d’invio del MMG adeguatamente compilate
Attivazione PDTA
% degli invii che hanno superato il tempo d’attesa di 15 gg
Diagnosi e Trattamento Concordanza tra l’indirizzo diagnostico terapeutico del MMG
e dello specialista
Diagnosi e trattamento % Schede di risposta al MMG adeguatamente compilate
Diagnosi e trattamento % lost to follow-up a 6 mesi
Cadenza
Semestrale
Semestrale
Semestrale
Semestrale
Mensile
Mensile
Semestrale
Diagnosi e trattamento
Semestrale
Diagnosi e trattamento
Monitoraggio Esiti
% consulenze a pazienti con DEC avviati al PDTA/ consulenze
standard dal CPS a MMG di pazienti con DEC
Trasmissione Report dal MMG al Tavolo Tecnico di Monitoraggio
Produzione Report da parte del Tavolo Tecnico di Monitoraggio
10
Semestrale
Semestrale
Semestrale
Semestrale
Semestrale
Semestrale
Semestrale
Semestrale
DIAGRAMMA DI FLUSSO
PS Psich.
Immediata
Urgenza
CPS
Psich.
Differibile
(bollino verde)
Invio ordinario
richiesta AiC
M
M
G
ACCOGLIENZA
CPS
Invio con richiesta
di
Consulenza
SEGRETERIA
CPS
Valutazione
Trattamento:
AiC
CONSULENZA
Psichiatra
11
Trattamento:
PiC
MMG
Inquadramento
diagnostico
PRIMA DIAGNOSI DI DEC
RICHIESTA CONSULENZA…
PSICHIATRA
… Per verifica diagnostica
ASSUNZIONE IN CURA
con ridefinizione diagnostica
… Per impostare terapia
ASSUNZIONE IN CURA
con impostazione terapia
farmacologica e/o
psicoterapica
Avvio trattamento
Prescrizione
farmacologica
Verifica esito a breve
termine
Verifica esito a
medio termine
CONCLUSIONE
TRATTAMENTO
MMG PER DEC
… Per verificare terapia
ASSUNZIONE IN CURA
con reimpostazione terapia
… Per verificare criticità
ASSUNZIONE IN CURA
con ridefinizione programma
PROSECUZIONE
TRATTAMENTO
MMG PER DEC
PRODUCE REPORT ANNUALE CHE INVIA A
MMG E DSM CONTENENTE:
INVIA OGNI 6 MESI A TAVOLO DI MONITORAGGIO
ASL INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO CONTENENTE:
1. IDENTIFICATIVO PAZIENTE (CF)
2. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
3. TRATTAMENTO PRATICATO
4. DURATA TRATTAMENTO
5. ESITO RILEVATO
6. DATA CONCLUSIONE
12
1.
2.
3.
4.
5.
ANALISI DEI DATI ANAGRAFICI
ANALISI DEI DATI CLINICI
ANALISI DEI DATI RELATIVI A
FARMACOUTILIZZAZIONE
ANDAMENTO DEGLI INDICATORI
DEL PDTA
RACCOMANDAZIONI RICAVATE
DALLA LETTURA DEI DATI
ATTIVITA’
CHI FA
PER CHI
DESCRIZIONE ATTIVITA’
INDICATORI
ATTIVAZIONE PERCORSO
MMG
Cittadino
e/o richiedente
Raccoglie l’anamnesi, ivi compresi eventuali trattamenti pregressi.
Effettua una prima valutazione dalla quale deriva il
sospetto di un disturbo emotivo comune di nuova diagnosi.
Valuta la presenza di patologia organica e di uso o
astinenza da alcool o altre sostanze d’abuso.
Valuta la situazione relazionale ed ambientale, sia
riguardo agli aspetti problematici che a quelli “protettivi”.
Valuta disponibilità, interesse ed orientamento del
paziente verso un eventuale trattamento.
Se, a suo avviso, la situazione ha i caratteri
dell’urgenza indifferibile provvede ad inviare il paziente o comunque il richiedente allo psichiatra di
guardia per le urgenze, utilizzando il PS o il CPS.
Qualora verifichi un’urgenza differibile farà ricorso
al “bollino verde” che impegna la Segreteria del CPS
a fissare un appuntamento con lo specialista psichiatra entro 72 h.
Se non c’è carattere di urgenza ed intende proporre
un’AiC diretta da parte del CPS, attiva il percorso
standard dell’accoglienza inviando il paziente al CPS
dove richiederà appuntamento per una valutazione.
Qualora lo ritenga opportuno può trattenere il paziente con DEC in trattamento presso di sé, avvalendosi – ove lo ritenga opportuno - della collaborazione indiretta del CPS, in particolare delle iniziative
formative rivolte a migliorarne ed ampliarne le competenze specifiche nell’approccio ai DEC e nella gestione della terapia farmacologica con AD.
In ogni momento del proprio percorso di cura col
paziente affetto da DEC può inoltre avvalersi
dell’attivazione di uno specifico canale di CONSULENZA, come mostrato nel diagramma di flusso, inviando alla Segreteria del CPS il paziente a richiedere appuntamento per esecuzione di consulenza al
MMG munito della propria scheda di invio.
Nella scheda il MMG trasmette sinteticamente le
principali notizie cliniche ed il proprio inquadramento
del caso, esponendo inoltre il proprio specifico quesito, finalizzato ad “aggiustare” il trattamento del caso. Questo dipende principalmente dalla fase del
trattamento nella quale il MMG decide di avvalersi
della consulenza specialistica, potendo consistere in
una richiesta di conferma dell’inquadramento diagnostico, in una richiesta di indirizzo della terapia, in
13

Numero di MMG
partecipanti attivamente

% di MMG partecipanti
attivamente

Numero di Nuclei
di Cure Primarie
partecipanti attivamente

% di Nuclei di
Cure
Primarie
partecipanti attivamente

Numero di pazienti
arruolati
nel PDTA

Numero di pazienti inviati dal
MMG

Distribuzione %
tipologia
delle
consulenze
(urgenze
immediate/differibili/
con. “standard”

Rapporto
con.
“standard”/AiC

% Schede d’invio
del MMG adeguatamente compilate
Paziente
Segreteria
CPS
Segreteria CPS
Paziente MMG
una verifica della stessa una volta già avviata, piuttosto che nell’esposizione di criticità particolari insorte nel corso del trattamento praticato e passibili di
comprometterne il buon esito, etc.
Consegna alla Segreteria del CPS la scheda d’invio
del proprio MMG.
Acquisisce la scheda d’invio per CONSULENZA del

MMG.
Prenota un appuntamento con lo Psichiatra, cercando
di favorire una distribuzione territoriale delle richieste, compatibilmente con l’esecuzione della consulenza entro un massimo di 15 giorni.
Come variante possibile di questo percorso sarà possibile attivare “abbinamenti” tra gruppi di MMG e
singoli specialisti con inoltro della documentazione di
richiesta via mail.
% degli invii che
hanno
superato
tempo d’attesa di
15 giorni
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Medico
Psichiatra
PazienteMMG
Effettua un colloquio clinico per confermare l’ipotesi
diagnostica ed impostare il trattamento o verificare
efficacia e tollerabilità di quello già impostato dal
MMG. L’intervento solitamente si svolge in una visita,
anche se è possibile che siano necessarie più visite
per un migliore approfondimento diagnostico.
Qualora intenda svolgere un approfondimento diagnostico, attiva uno psicologo per effettuare un test
proiettivo della personalità e/o un test di misura del
livello intellettivo.
Comunica la diagnosi al paziente, lo informa sulle caratteristiche della malattia e illustra il piano terapeutico personalizzato.
Prescrive l’eventuale terapia farmacologica, o provvede a confermare o modificare quella già assegnata
dal MMG, informando il paziente sugli effetti attesi
dai farmaci e su eventuali effetti collaterali e misure
da prendere nel caso si presentino.
Propone una rilettura delle problematiche presentate
con l’obiettivo di promuovere il cambiamento delle distorsioni cognitive del paziente
Qualora rilevi l’esistenza di requisiti che consigliano
di ricorrere ad un’AiC diretta, ivi compresa
l’opportunità di attivare le risorse dedicate ad un approccio psicoterapico gestite nel contesto del Progetto innovativo sul percorso di AiC, verificata
l’adesione del paziente, espone nella propria risposta
al MMG le motivazioni di tale scelta.
Qualora la condizione necessiti di un ricovero in
SPDC provvede al ricovero attuando le indicazioni
previste nel protocollo ammissione-dimissione in
SPDC
Compila la cartella CPS, allegando scheda MMG e
predispone aggiornamento Sistema informativo (Psiche)
14

Concordanza tra
l’indirizzo diagnostico terapeutico
del MMG e dello
specialista

% Schede di risposta al MMG
adeguatamente
compilate

% lost to followup a 6 mesi

% consulenze a
pazienti con DEC
avviati al PDTA/
consulenze standard dal CPS a
MMG di pazienti
con DEC
Compila ed invia risposta al MMG, chiudendo
l’intervento di consulenza con tutte le indicazioni utili
a proseguire il trattamento, ponendo particolare attenzione al quesito specifico posto dal MMG. La risposta scritta al MMG contiene sinteticamente:
Diagnosi e relazione clinica
Terapia farmacologica
Prognosi
Modalità di gestione della cura
Criteri per un eventuale reinvio al CPS
Risposta al quesito specifico posto.
Qualora la situazione relazionale familiare determini
un’interferenza negativa nella gestione clinica del caso oppure se le esigenze cliniche lo rendono opportuno (es. scarsa compliance terapeutica, necessità di
assistenza), coinvolge i familiari nella consultazione o
indirizza in tal senso il MMG.
Telefona dopo 6 mesi al MMG per verificare la condizione di benessere del paziente e registra
l’informazione in cartella.
MMG
Paziente –
CPS –
Tavolo
Tecnico
di Monitoraggio
Riaccoglie il proprio assistito dopo l’effettuazione

della consulenza prescrivendo il trattamento farmacologico consigliato.
Effettua controlli periodici fino a scomparsa della
patologia.
In caso di necessità provvede a richiedere nuovi interventi di consulenza o a reindirizzare verso richiesta di AiC diretta da parte dello specialista.
Alla conclusione del trattamento invia al CPS informazione sull’esito dello stesso; su base semestrale,
provvede ad inviare al Tavolo Tecnico di Monitoraggio dell’ASL (vedi paragrafo seguente) un report sintetico sulla casistica avviata al PDTA.
Trasmissione
Report semestrale
MONITORAGGIO
Tavolo
Tecnico di
Monitoraggio
DSM –
MMG –
OCSM
Viene costituito presso l’ASL un TAVOLO TECNICO di

MONITORAGGIO del PDTA (TTdM), che di norma si
riunirà con cadenza semestrale ed è così composto:
 Direttore Sanitario Aziendale ASL (Coordinatore)
 Dir. Dip. Cure Primarie ASL
 Dir. Dip. PAC ASL
 Dir. Serv. Epidemiologico ASL
 Dir. DSM AO. Crema
 Dir. DSM AO. Cremona
 Resp. CPS Crema
 Resp. CPS Cremona
 Resp. CPS Casalmaggiore
 Rappresentanti MMG
Tale gruppo di lavoro avrà i seguenti compiti:
1. Raccogliere ed esaminare la documentazione inviata
da DSM e MMG integrandola con i dati in possesso
15
Trasmissione
Report semestrale
2.
3.
4.
5.
dell’ASL, in particolare sulla farmaceutica e la fruizione di altri servizi da parte dei pazienti entrati nel
PDTA.
Aggiornare annualmente il PDTA integrandolo e correggendolo in base alle evidenze raccolte. Ad esempio:
Definizione degli standard relativi agli indicatori adottati, da calibrare in funzione di un gradiente sostenibile di miglioramento ricavato dai
primi dati reali.
Verifica dell’adeguatezza dei sistemi informativi di registrazione e condivisione dei dati clinici
relativi al PDTA e relativa rendicontazione;
Valutazione dell’efficacia del modello organizzativo e della sostenibilità di eventuali integrazioni o variazioni.
Esprimere raccomandazioni operative raccolte dalle
migliori pratiche emerse grazie al confronto tra le
diverse realtà all’opera (UOP e gruppi di MMG).
Un esempio particolare può essere rappresentato dall’adozione di modalità di valutazione
dell’esito clinico che si rivelino pratiche e di facile applicazione, soprattutto se confrontabili
con valutazioni effettuate all’inizio del trattamento.
Procedere alla stesura di un documento sulle Linee
Guida relative al trattamento con antidepressivi, da
adottare nell’ambito del PDTA e – più in generale –
nel trattamento di pazienti con DEC nella provincia di
Cremona.
Predisporre un report annuale da presentare
all’Organismo di Coordinamento della Salute Mentale
e diffondere ai gruppi di MMG, contenente:
Il quadro emergente dall’analisi statisticoepidemiologica delle caratteristiche dei pazienti
che entrano nel PDTA
Un’analisi della distribuzione dei codici di diagnosi ICDX dei DEC entrati nel percorso vs. la
distribuzione generale delle diagnosi relative a
pazienti CPS e con consulenza.
Un’analisi su base distrettuale delle attività dedicate al PDTA (comprese le prescrizioni farmacologiche) a fronte del totale dei percorsi di
consulenza assicurati dal CPS (indicatore: totale
consulenze a pazienti con DEC avviati al
PDTA/consulenze standard a MMG di pz con
DEC)
Esito clinico delle consulenze e rilevato a follow-up disposti a sei mesi dalla consulenza e oltre, nel caso di situazioni che si mantengano in
trattamento da parte del MMG più a lungo alla
conclusione del trattamento.
Promuovere le iniziative formative più adeguate
per ottimizzare il PDTA.
16
Specialista
del DSM
Referente di
DSM
MMG
DSM –
MMG –
OCSM
Referente
di DSM
DSM –
MMG –
OCSM
2013.
Il tavolo potrà essere di volta in volta integrato, in relazione ad obiettivi specifici, da altre componenti professionali, aziendali o di rappresentanza di specifici portatori di interesse.
Semestralmente fornisce report riguardante i DEC per i
quali ha effettuato consulenza a MMG, fornendone gli
identificativi che permetteranno di ricercare sul Sistema
Informativo (Psiche) tutte le variabili richieste dal lavoro
di analisi e sintesi di competenza del TTdM e coniugarle
coi dati relativi alle proprie valutazioni ed alle risposte
date, che fornirà per ciascun caso seguito.
Ogni MMG, singolarmente, tramite un rappresentate del
proprio gruppo o i propri rappresentanti partecipanti al
TTdM, fornisce semestralmente report riguardante i
DEC dei quali s’è occupato, specificando il loro identificativo, le azioni da lui espletate per la loro cura (comprese
le consulenze richieste) la propria valutazione dei risultati ottenuti, la propria valutazione circa il funzionamento
dei diversi canali d’invio precisati in questo PDTA.

Il responsabile del CPS, direttamente o tramite persona da lui nominata funge da referente per la raccolta dei dati che il DSM invia al TTdM e per il collegamento coi MMG

Partecipa alla composizione del TTdM

Provvede semestralmente all’invio dei dati necessari
alla realizzazione, da parte del TTdM, del report
sotto descritto, aggregando e completando i dati
forniti dai singoli specialisti. In particolare fornisce
DB contenente dati anagrafici dei pazienti identificati con DEC corredati di diagnosi sec. ICDX, numero
e tipo di interventi praticati a loro favore, percorsi
ai quali hanno avuto accesso, dati relativi a rispetto
degli indicatori sui tempi d’attesa, laddove previsti,
questionari o scale effettuate per permettere valutazione degli esiti e quant’altro venga richiesto come
documentazione dal Tavolo Tecnico per realizzare il
previsto monitoraggio del PDTA, redigere il proprio
report annuale, indirizzare opportunamente le proprie raccomandazioni a MMG e DSM, centrare le criticità sulle quali operare con iniziative ad hoc di formazione.
Il PDTA oggetto del presente documento sarà avviato a decorrere dal 30 Luglio
Sulla base delle valutazioni del Tavolo Tecnico di Monitoraggio in merito ai dati
raccolti al termine della prima fase di implementazione (31 Dicembre 2013) e relativi indicatori, oltre che delle evidenze più in generale inerenti la qualità, efficienza e sostenibilità del modello organizzativo, il PDTA sarà soggetto ad una prima revisione entro il 28
Febbraio 2014. Il risultante documento avrà peraltro come parte integrante, in allegato,
un elaborato con le Linee Guida sull’utilizzo di farmaci antidepressivi.
17