Close window to return to IVIS in collaborazione con RICHIESTO ACCREDITAMENTO SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA SOCIETÀ FEDERATA ANMVI organizzato da certificata ISO 9001:2000 INFORMATION SCIVAC Secretary Palazzo Trecchi, via Trecchi 20 Cremona Tel. (0039) 0372-403504 - Fax (0039) 0372-457091 [email protected] www.scivac.it Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Concetti base per l’approccio alla chirurgia toracica Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Dipl ACVS, College Station, Texas, USA La toracotomia può essere eseguita praticando un’incisione fra le costole oppure dividendo lo sterno a metà. L’approccio utilizzato dipende dall’esposizione necessaria e dal processo patologico sottostante. Indipendentemente dal tipo di toracotomia eseguito, bisogna preparare per la chirurgia asettica un’ampia area, in modo da consentire l’estensione dell’incisione in caso di necessità. Sul lato sinistro del torace, a seconda di quale lobo polmonare sia colpito, si pratica una toracotomia laterale sinistra a livello del quarto, quinto o sesto spazio intercostale, che offre un’esposizione adeguata per la lobectomia. Una toracotomia a livello del quarto spazio intercostale sinistro concede l’esposizione del cono arterioso del ventricolo destro, dell’arteria polmonare principale e del dotto arterioso. Con questo tipo di approccio può essere difficile la rimozione bilaterale del sacco pericardico. La toracotomia intercostale destra consente di esporre il lato destro del cuore (orecchietta, atrio e ventricolo), la vena cava craniale e caudale, i lobi polmonari di destra e la vena azigos. Una sternotomia mediana espone entrambi i lati della cavità toracica. La lobectomia parziale bilaterale si esegue facilmente attraverso una sternotomia mediana; tuttavia, la lobectomia completa è spesso difficile. Attraverso questo approccio è possibile isolare e manipolare la vena cava caudale, l’arteria polmonare principale ed entrambi i lati del sacco pericardico. Sul torace, dopo l’intervento, si applica un bendaggio lasso. Toracotomia intercostale Con il cane in decubito laterale, scegliere la sede dell’incisione. Localizzare lo spazio intercostale ed incidere la cute, i tessuti sottocutanei ed il muscolo cutaneo del tronco con una lama. L’incisione si deve estendere da un punto situato appena sotto ai corpi vertebrali sino ad uno posto vicino allo sterno. L’incisione viene approfondita con un paio di forbici attraversando il muscolo grande dorsale e poi, insinuando una mano cranialmente sotto il muscolo stesso, si identifica con la palpazione la prima costola. Per verificare che si tratti dello spazio intercostale giusto, si può contare a ritroso a partire dalla prima costola. Con le forbici, si recidono i muscoli scaleno e pettorale, perpendicolarmente alle loro fibre, poi si separano le fibre muscolari del muscolo serrato ventrale a livello dello spazio intercostale prescelto. Vicino alla giunzione costocondrale, una delle lame delle forbici viene fatta passare sotto le fibre del muscolo intercostale esterno per poi spingere le forbici stesse dorsalmente al centro dello spazio intercostale in modo da incidere il muscolo. Si scontinua in modo analogo il muscolo intercostale interno. Si comunica all’anestesista che si sta per penetrare nella cavità toracica e, dopo aver identificato i polmoni e la pleura, si perfora quest’ultima servendosi delle forbici chiuse o di un oggetto a punta smussa. Ciò consente all’aria di penetrare nel torace, determinando il collasso dei polmoni, che si allontanano dalla parete corporea. L’incisione viene estesa dorsalmente e ventralmente al fine di ottenere l’esposizione desiderata. Si identificano i vasi toracici interni che decorrono a livello sottopleurico in prossimità dello sterno e si evita di inciderli. Sui margini esposti dell’incisione toracica si applicano dei tamponi da laparotomia inumiditi. Con un divaricatore di Finochietto si distanziano le costole. Se è necessaria un’ulteriore esposizione, si può rimuovere una delle costole adiacenti all’incisione; tuttavia, è raro che ciò occorra. Se bisogna inserire un drenaggio toracico, lo si può fare prima di chiudere il torace. Il drenaggio non deve uscire attraverso lo spazio intercostale inciso. La toracotomia viene chiusa mediante 4-8 suture di robusto materiale monofilamento assorbibile o non assorbibile (da 3-0 a N. 2, a seconda della taglia dell’animale) applicate preventivamente e fatte passare intorno alle costole adiacenti all’incisione. Le costole vengono avvicinate con una pinza fissateli o con un apposito strumento, oppure si chiede ad un assistente di tirare due fili in modo da tenerle vicine mentre si annodano le suture rimanenti. Tutti i fili da sutura devono essere annodati prima di togliere l’avvicinatore costale o la pinza fissateli. I muscoli serrato ventrale, scaleno e pettorale vengono uniti con una sutura continua in materiale assorbibile. Analogamente si accostano i margini del muscolo grande dorsale. Si rimuove l’aria residua presente nella cavità toracica servendosi del drenaggio toracico preventivamente applicato o di un catetere ad ago interno. Sottocute e cute vengono chiusi secondo le procedure di routine. Sternotomia mediana Quando si esegue la sternotomia mediana, bisogna lasciare intatte due o tre sternebre cranialmente o caudalmente (a seconda di dove è localizzata la lesione) per ridurre il dolore postoperatorio ed evitare il ritardo nella guarigione causato dallo spostamento delle sternebre stesse. Se è Close window to return to IVIS 50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC necessario esporre i polmoni o il cuore (nei cani con pneumotorace spontaneo o per eseguire una pericardectomia), la sternotomia si deve estendere in direzione craniale partendo dalla cartilagine xifoidea ed arrivando alla seconda o terza sternebra. Se si desidera esporre la parte craniale del mediastino, la sternotomia deve andare dal manubrio sino alla sesta o settima sternebra. Con il cane in decubito dorsale, si incide la cute lungo la linea mediana al di sopra dello sterno. Quest’ultimo viene esposto attraverso l’impiego combinato di incisione con strumenti taglienti e dissezione per via smussa della muscolatura sovrastante. Servendosi di una sega da ossa, di uno scalpello ed un osteotomo o di pinze ossivore, si recidono le sternebre longitudinalmente lungo la linea mediana. Negli animali giovani, può andare bene un robusto paio di forbici; tuttavia, bisogna evitare di schiacciare l’osso. La divisione delle sternebre lungo la linea mediana facilita la chiusura. Mentre si esegue la sternotomia, bisogna stare attenti a non danneggiare il cuore ed i polmoni sottostanti. Sui margini dell’incisione delle sternebre si applicano dei tamponi da laparotomia inumiditi e si divaricano i bordi con un divaricatore costale di Finochietto. Se è necessario inserire un drenaggio toracico, bisogna farlo prima di chiudere la sternotomia. Il tubo non deve fuoriuscire dall’apertura fra le sternebre; deve invece passare fra le costole o attraverso il diaframma. La sternotomia viene chiusa con fili metallici (cani < 20 kg) o suture robuste (cani e gatti < 20 kg) fatte passare intorno alle sternebre. Il sottocute viene accostato con una sutura semplice continua in materiale assorbibile. Si rimuove l’aria residua dalla cavità toracica e si chiude la cute secondo le procedure di routine. Lobectomia parziale La lobectomia parziale può venire eseguita per rimuovere una lesione focale che interessa la metà o i due terzi periferici del lobo polmonare, oppure per praticare una biopsia. L’asportazione di una parte di un lobo polmonare può essere effettuata attraverso una toracotomia a livello del 4°-5° spazio intercostale oppure attraverso una sternotomia mediana. Si identifica il tessuto polmonare da rimuovere e si applicano due pinze attraverso il lobo, prossimalmente alla lesione. Lungo una linea situata 4-6 mm prossimalmente alle pinze, si applica una sutura continua in materiale assorbibile (2-0 o 4-0). Eventualmente, si può eseguire una seconda sutura simile alla prima. Il polmone viene inciso fra le linee di sutura e le pinze, lasciando un margine di 2-3 mm di tessuto distalmente alla sutura stessa. La superficie di taglio del polmone rimasto viene chiusa con una sutura a sopraggitto continua semplice in materiale assorbibile (3-0 o 5-0). Il polmone viene riposizionato nella cavità toracica, che viene poi colmata con soluzione fisiologica sterile riscaldata. Insufflando i polmoni, si verifica che non ci siano perdite di aria dai bronchi. Prima di chiudere il torace si rimuove il liquido. Lobectomia completa La lobectomia completa va preferibilmente effettuata attraverso una toracotomia laterale. Se il polmone contiene grandi quantità di materiale purulento, è necessario evitare un eccessivo riflusso di questi fluidi nella parte prossimale dei bronchi e nella trachea, chiudendo con una pinza il bronco in prossimità dell’ilo, prima di manipolare il lobo. Analogamente, i lobi polmonari che hanno subito una torsione vanno rimossi senza ruotare in senso contrario il peduncolo, per evitare il rilascio di materiale necrotico intrappolato nel polmone. I cani possono sopravvivere alla perdita acuta di una quota di volume polmonare che può arrivare al 50%; tuttavia, si possono avere acidosi respiratoria transitoria ed intolleranza all’esercizio. Si identifica il lobo (o i lobi) interessato e lo si isola dagli altri con tamponi inumiditi (da laparotomia o da 10 x 10 cm, a seconda della taglia dell’animale). Si identificano la vascolarizzazione ed il bronco del lobo. Mediante dissezione per via smussa, si isola l’arteria polmonare che irrora il lobo colpito e si fa passare una legatura in materiale da sutura assorbibile o non assorbibile (2-0 o 3-0) intorno all’estremità prossimale del vaso. Non bisogna compromettere il lume del vaso di origine da cui deriva quest’arteria. Distalmente al punto in cui il vaso deve essere reciso si applica una seconda legatura, eseguita in modo simile alla prima. Fra queste suture si può far passare una sutura trapassante, prossimalmente alla sede di resezione, per evitare che la prima venga inavvertitamente dislocata. L’arteria viene recisa fra le due legature più distali. La legatura della vena polmonare si esegue in maniera analoga. Si identifica il bronco principale che garantisce l’apporto di aria al lobo e lo si chiude con due paia di pinze di Satinsky o con due forcipi prossimalmente e distalmente alla sede prescelta per la resezione. Il bronco viene reciso fra le pinze ed il polmone viene rimosso. Il bronco viene suturato prossimalmente alla pinza rimasta in sede con una sutura continua orizzontale da materassaio; in alternativa, nel gatto e nei cani di piccola taglia si applica una legatura trapassante intorno al bronco. Prima di rimuovere la pinza, si assicura un filo al bronco in un tratto situato distalmente alla pinza e, dopo che questa è stata rimossa, si esegue una sutura semplice continua a sopraggitto sull’estremità del bronco. La cavità toracica viene riempita con soluzione fisiologica sterile riscaldata. Si insufflano i polmoni e si verifica che non vi siano perdite di aria dai bronchi. Si rimuove il fluido e si chiude il torace secondo le modalità precedentemente descritte. Indirizzo per la corrispondenza Theresa W. Fossum Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery Director, Clinical Programs and Biomedical Devices, Michael E. DeBakey Institute Professor of Surgery, Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, Texas 77843-4474 E-mail: [email protected] Tel: (979) 845-2351 - Fax: (979) 845-6978 This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee