Apparato respiratorio e OSAS

Apparato respiratorio e
OSAS
Nicola Vacca
Pneumoi-nternista
Savona
20 giugno 2009
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L’ OSAS è una patologia complessa
sovente misconosciuta e purtroppo frequente.
Per il pericolo a cui espone il paziente sul piano
cardio-respiratorio e per le sue ripercussioni :
- Neuro-psichiatriche
- Sociali e professionali
occorre saperla riconoscere e curare per
tempo, impegnando risorse multidisciplinari
adeguate e percorsi integrati con i MMG.
Definizione di OSAS
“ Eccessiva sonnolenza diurna, non imputabile ad altri
fattori, e/o due o più dei seguenti sintomi: russamento
rumoroso; senso di soffocamento/respiro ansimante
durante il sonno; risvegli notturni ricorrenti; sonno non
ristoratore; stanchezza diurna; ridotta capacità di
concentrazione; presenza nel monitoraggio notturno di
almeno 5 episodi di apnea più ipopnee; microrisvegli
(arousal) correlati allo sforzo respiratorio (RERAs= resp.
effort-related arousals) per ora di sonno”
ASDA(Am.Sleep Disorders Ass.). ATS. ERS.
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OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
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Ripetuti episodi di apnea ostruttiva( > di 10 sec.) e di
ipopnea durante il sonno accompagnati da sonnolenza
diurna o da alterazioni cardiopolmonari che possono
perdurare anche nelle ore di veglia.
Sleep Apnea, Sleep Hipopnea e UARS ( Upper-Airway
Resistance) condividono due comuni caratteristiche:
- Sonnolenza diurna
- Frammentazione del sonno dovuta ad aumentato sforzo
ventilatorio in risposta alla chiusura delle alte v-a.
NORMALI MODIFICAZIONI
RESPIRATORIE NEL SONNO
NREM - Riduzione movimenti toraco – diaframmatici
- Ipoventilazione
- Ipossiemia
- Ipercapnia
- Riduzione del Volume Corrente
- Aumentata resistenza v.a. superiori
REM
- Maggiore irregolarità dei movimenti respiratori
- Notevole depressione dell’attività dei m. respir.
con aumento della CFR e della ipossiemia.
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Nel BPCO e nell’obeso
questi fenomeni sono
amplificati
Con marcata e persistente
riduzione della SpO2
L'ASSOCIAZIONE OSAS E BPCO - OVERLAP SYNDROMERISPETTO ALL'OSAS COMPORTA :
SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA PaO2
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AUMENTO
DELLA PaCO2
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AUMENTO
DELLA PRESS. POLMONARE
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MAGGIORE DESATURAZIONE NOTTURNA
MINORE SLEEP EFFICIENCY
MINORE % DI SONNO REM
OSAS : RUOLO DELLO PNEUMOLOGO NELLA DIAGNOSI E TERAPIA
- OVERLAP SYNDROME
- S. RESTRITTIVE
- OBESITA' PATOLOGICA
- CIFOSCOLIOSI
- MAL. NEURO-MUSCOLARI
ENFISEMA CENTROLOBULARE
ENFISEMA PARASETTALE
Edema polmonare
Setti ispessiti con aspetto liscio
e arch.conservata
OSAS: Ripetuti episodi di collasso delle V-A faringee
durante il sonno, determinanti:
- Cessazione di flusso aereo per 10 o + sec. nonostante il continuo
sforzo ventilatorio
- Sensazione di soffocamento
-Risveglio o arousal
-frammentazione dell’architettura del sonno
-ipossiemia che può portare a ischemia cardiaca notturna e arit. ventr.
-l’apnea provoca:> tono simpatico; > PA; > aggreg.piastrinica.
osas
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Fattori predisponenti
sesso M
Età adulta-avanzata
Obesità(BMI > 29 kg/mq)
Circ.collo(M>44;F>42cm)
Ipertr.adeno-tonsillare
Gozzo
…..
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Conseguenze in cronico
-incide sul tasso di mortalità
-fatt.risch.indipendente per:
° mal.coronarica
° aritmie
° infarto miocardico
° ipertensione arteriosa
°insuff.cardiaca congestizia
° resistenza all’insulina
CARATTERISTICHE CLINICHE
OBIETTIVITA’
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Obesità
Aumentata circonferenza del collo
Ostruzione nasale
Ipertrofia Tonsillare
Ipertensione arteriosa
Segni di Cuore Polmonare
Dispnea
CARATTERISTICHE CLINICHE
ESAMI
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Policitemia secondaria
Insufficienza Respiratoria
Aritmie Cardiache notturne
RGE
QUADRI CLINICI ASSOCIATI
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CARDIO-VASCOLARI:
- Ipertensione Arteriosa
- Scompenso Cardiaco
- Aritmie complesse
- Ipertensione Polmonare
- Cardiopatia Ischemica
QUADRI CLINICI ASSOCIATI
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Neuromuscolari
Stroke
Obesità
Diabete Mellito
Acromegalia
Ipotiroidismo
RGE
L’OSA è associata con:
- anormalità di fattori del controllo autonomico
ed elettrofisiologico cardiaco, inclusi la variabilità
della frequenza cardiaca, la durata dell’intervallo
QT, la funzione del baroriflesso e la la sensibilità
chemorecettoriale.
Questo complesso meccanismo fisiopatologico
avviene durante il sonno nei pz osa e spiega
l’aumentato rischio di morte improvvisa nel
sonno dovuta a cause cardiache.
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NEJM 35;12. MARZO 2005
Cuore & Polmoni
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Cuore e (Polmoni) Apparato respiratorio
anatomicamente, fisiologicamente sono
riuniti a formare un unico sistema, con
reciproche ripercussioni fisiopatologiche
e cliniche, con compromissione:
cardiaca nella BPCO
polmonare nello scompenso cardiaco
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Iperreattività bronchiale del cardiopatico
Interazioni terapeutiche sia di ordine
farmacologico che non farmacologico.
App. Respiratorio e BMI
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L’obesità è una condizione
complessa,multifattoriale,associata ad un
certo numero di co-morbidità.
Dal punto di vista eziologico sono coinvolti
fattori genetici, metabolici,
biochimici,culturali e psico-sociali.
BMI = peso(Kg)/h(mt) al q.
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Classificazione della International Obesity Task
Force della WHO:
Normopeso: BMI 18,5-24,9 Kg/mq
Sovrappeso: BMI 25 - 29,9 Kg/mq ®
Obesità:
BMI > 30 Kg/mq
(rr)
1° grado: 30-34,9 Kg/mq
2° grado: 35-39,9 Kg/mq
3° grado: > 40 Kg/mq
(rrrrrr)
Obesità e DRS
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Associazione causale tra obesità e DRS
L’eccesso ponderale è universalmente
riconosciuto come predittore dei DRS
Negli ultimi 20 anni vi è un aumento
parallelo della prevalenza di obesità e DRS
Il calo ponderale è in grado di ridurre
significativamente l’AHI.
Effetti meccanici dell’obesità
sull’apparato respiratorio
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Significativa relazione inversa tra
obesità,volumi polmonari e
restringimento delle vie aeree
( molto più compromesso di quanto atteso
in relazione alla riduzione dei volumi
polmonari).
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Facendo ipotizzare che nell’obeso si
verifichino cambiamenti strutturali e/o
funzionali del calibro delle v.a.
specificamente associati all’aumento di
peso e non dovuti a semplice effetto
meccanico.
Effetti meccanici dell’obesità
sulla funzione respiratoria
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Accumulo di grasso sulla parete toracica e sul
diaframma che ne compromette l’espansione
determinando un pattern restrittivo.
La deposizione di grasso tra muscoli e coste
diminuisce la compliance della parete
toracica,aumentando la domanda metabolica e il
carico respiratorio anche a riposo.
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L’ostruzione delle piccole vie presente
negli obesi determina in sequenza:
Ipossia,stimolazione simpatica,e
conseguente aumento delle resistenze
vascolari polmonari che si riflettono sul
cuore dx.
quanto sopra coniuga bene l’obesità con la
dispnea
Obesità e dispnea
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Ogni volta che ci troviamo di fronte ad un
obeso dispnoico è necessaria una corretta
diagnostica differenziale,perché questa
condizione clinica richiede una strategia
diagnostica e terapeutica diversa da quella
che serve a trattare la “semplice” obesità.
1)
Interazioni obesitàinfiammazione - app.respiratorio
„
L’obesità va anche considerata una
malattia infiammatoria specie sotto il
profilo cellulare. Il tessuto adiposo è ricco
in macrofagi attivati,con un continuo
scambio di informazioni tra linfociti e
adipociti nei linfonodi degli obesi.
2)
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Gli adipociti producono due messageri
attivi:
La Leptina ,proinfiammatoria e capace di
potenziare la risposta immune. E’ l’ormone
della sazietà è prodotto dagli adipociti in
relazione alla loro massa.
L’adiponectina che esercita effetti
antiinfiammatori.
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Nell’obeso le concentrazioni sieriche della
Leptina sono da 4 a 6 volte superiori al normale.
Ha effetti proinfiammatori per aumentato rilascio
di IL-6,TNF.
L’eccesso di Leptina determina uno stato di
infiammazione delle v.a. e quindi un quadro di
Iperreattività aspecifica bronchiale.
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Negli obesi vi è tendenza ad avere bassi
livelli di Adiponectina,pur essendo gli
adipociti la maggior sorgente di
Adiponectina.
Questo sbilanciamento del rapporto
Leptina/Adiponectina determina un
ulteriore incremento dell’attività
proinfiammatoria.
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Gli effetti principali dell’Adiponectina sono
metabolici,ma ha anche proprità
antiinfiammatorie,diminuendo l’efficacia del TNF.
Inibisce la proliferazione e la migrazione delle
cellule muscolari lisce stimolate dai mitogeni e
favorite dalla Leptina.
Leptina >/Adiponectina < favorisce l’aumento di
m.liscia delle vie aeree,caratteristico degli obesi.
6
nella pratica clinica l’obeso presenta:
- flogosi cronica delle v.a. che si somma
e potenzia significativamente stati
infiammatori cronici come asma br.
e broncopatie croniche.
OSAS GRUPPO DI LAVORO
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Pneumologo
Cardiologo
Psicologo
Neurologo
MMG
Urologo
Anestesista
Paziente
Otorino
Dietologo
Chirurgo Gen.
Pediatra
Serv. SS Territ
Endocrinologo
Riabilitazione