Malattia di Vogt-Koyanagi

Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada
a cura di Daniele De Geronimo, Massimo Accorinti
La malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) è una malattia sistemica che interessa organi
contenenti melanociti, ad etiopatogenesi sconosciuta. E’ caratterizzata da un’uveite
granulomatosa diffusa bilaterale associata a vitiligine, poliosi, canizie, alopecia, ipoacusia
percettiva e interessamento meningeale.
Colpisce generalmente i giovani adulti nella 3°- 4° decade di vita, con una certa prevalenza per
il sesso femminile. Ha una maggiore incidenza in Giappone dove rappresenta l’8% delle uveiti
endogene. Rara nei paesi occidentali, predilige le razze pigmentate (la maggior parte dei casi si
riferisce a pazienti orientali, neri ed ispano-americani). Non è infrequente però in Europa e in
Italia, dove è responsabile del 2% delle flogosi uveali.
L’inizio acuto spesso susseguente ad un episodio simil-influenzale ed il carattere autolimitantesi
della malattia fanno supporre un’etiologia infettiva ed in particolare virale, peraltro finora non
dimostrata, ed una patogenesi autoimmunitaria per sensibilizzazione verso autoantigeni di
superficie dei melanociti, mielinici ed uveo-retinici.
In Giappone è stata dimostrata un’associazione significativa con la presenza di antigeni DR4 e
DRW53. L’associazione con l’antigene DR4 è stata poi confermata anche in Italia e nella
popolazione di origine indiana e spagnola negli USA.
La malattia di VKH presenta generalmente una fase prodromica caratterizzata da cefalea,
vertigini, nausea, susseguente o concomitante a una sintomatologia simil-influenzale.
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L’interessamento oculare (fase oculare) è sempre bilaterale e segue la fase prodromica. Si
caratterizza per l’insorgenza improvvisa di una riduzione dell’acuità visiva, riduzione del campo
visivo, metamorfopsie, miodesopsie, alterazione nella visione dei colori. Tale sintomatologia è
determinata da un’uveopapillite associata a focolai multipli di coroidite che ben presto determina
un’essudazione sottoretinica così estesa da provocare un distacco essudativo. Il fondo oculare
assume così un aspetto “pezzato” per la presenza di distacchi sierosi in alcune zone e di
distacchi di epitelio pigmentato in altre. Nella fase acuta, ma più frequentemente nella fase di
convalescenza e nella fase cronica, si può osservare anche un interessamento del segmento
anteriore caratterizzato da un’uveite anteriore che può essere sia di tipo “granulomatoso” che
“non granulomatoso”con imponente essudazione cellulare nell’umore, sinechie posteriori e
glaucoma secondario.
Dopo 2 o 3 mesi di attività la flogosi uveale inizia a recedere e compaiono i segni di
depigmentazione oculare e cutanea (fase di convalescenza).
L’uveite evolve verso la cicatrizzazione e il distacco sieroso di retina risolve, a volte
spontaneamente, lasciando caratteristiche alterazioni corioretiniche cicatriziali. Il fondo oculare
assume un aspetto “a tramonto rosseggiante” con cicatrici corioretiniche multiple a focolaio in
parte atrofiche e in parte molto pigmentate, più numerose in media periferia ed interessanti
soprattutto la corio capillare e l’epitelio pigmentato retinico con frequente progressiva
depigmentazione del fondo oculare. L’evoluzione della papillite determina inevitabilmente un
pallore del disco ottico, per alterazione degenerativa delle fibre nerovse. Neovascolarizzazione
sottoretinica e anastomosi retino-coroideali sono possibili complicanze tardive.
Si può successivamente entrare, soprattutto in casi di terapia inadeguata, nella fase
cronico-recidivante
caratterizzata dalla comparsa di flogosi anteriori aspecifiche non associate ad altra
sintomatologia sistemica. La tendenza alle recidive sembra maggiore per le forme a prevalente
localizzazione anteriore che presentano anche maggiore incidenza di complicanze come
cataratta e glaucoma. La prognosi visiva, con gli attuali mezzi terapeutici e per la tendenza alla
autolimitazione propria della VKH è relativamente buona. Più del 70% dei pazienti conserva
infatti un’acutezza visiva superiore ai 6/10.
Le manifestazioni neurologiche, presenti nell’80 % dei casi, specialmente nella fase acuta,
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possono essere di intensità variabile come rigidità nucale, iperiflessia e pleiocitosi o raramente
più gravi come encefalomielite e psicopatia. Completamente reversibili nella maggioranza dei
casi non presentano in genere recidive, ad eccezione di episodi cefalgici nel 20% dei pazienti.
Le manifestazioni uditive sono presenti nel 60-70% dei pazienti. Iniziano nella fase prodromica
e possono perdurare/recidivare nelle fasi successive. Sono caratterizzate da tinniti, acufeni,
ipoacusia percettiva e vertigini, generalmente reversibili ma con la possibilità che residui un
deficit neuro-sensoriale permanente all’esame audiometrico.
Le alterazioni di cute e annessi (poliosi,canizie,alopecia e vitiligine) compaiono in genere nella
fase di convalescenza o cicatrizzazione della malattia oculare, in media dopo 2-3 mesi dal suo
inizio. La vitiligine e la poliosi tendono alla stazionarietà o a una lenta regressione, l’alopecia
risulta reversibile nella maggioranza dei casi.
La diagnosi si avvale di criteri diagnostici eminentemente clinici riassunti nella Tabella 1.
La vitiligine perilimbare è un segno utile nella diagnosi precoce della malattia soltanto nei
pazienti orientali (segno di Sugiura).
L’esame del liquor, evidenziando una pleiocitosi linfocitaria con livelli proteici normali, è
indicativo e utile solo nelle fasi acute della malattia.
L’esame audiometrico può mettere in evidenza un’ipoacusia percettiva anche a distanza di
tempo dalla fase di convalescenza mentre gli esami vestibolari sono in genere negativi.
La fluorangiografia retinica è caratteristica per le lesioni infiammatorie multifocali a livello della
coriocapillare e per l’iperfluorescenza della papilla ottica.
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L’angiografia al verde di indocianina permette di definire più accuratamente tutti i focolai di
flogosi coroideale e di monitorizzare quindi la risposta alla terapia.
La bilateralità e la sintomatologia generale sono elementi determinanti nella diagnosi
differenziale con altri tipi di distacco di retina essudativo.
L’uveite risponde bene alla terapia steroidea sistemica a dosaggi elevati, purchè instaurata
precocemente e prolungata nel tempo (generalmente per più di 6 mesi). Se vi è una marcata
flogosi anteriore deve essere somministrata anche una terapia steroidea per via topica e
sottotenoniana, mentre in presenza di un distacco di retina essudativo è utile l’associazione con
soluzioni ipertoniche per via endovenosa. L’uveite posteriore risponde più prontamente alla
terapia steroidea della flogosi anteriore. Il distacco di retina essudativo risolve anche
spontaneamente, è quindi assolutamente da evitare qualsiasi procedura chirurgica di drenaggio
del liquido sottoretinico.
Un’adeguata e tempestiva terapia steroidea limita notevolmente la progressione e la durata
della malattia migliorando la prognosi visiva. Le forme più gravi della malattia o quelle resistenti
alla terapia steroidea possono richiedere l’utilizzo di farmaci immunosoppressori.
Tabella 1
Criteri diagnostici della Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada
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Forma completa
1) Anamnesi negativa per traumi oculari (perforanti o chirurgici)
2) Nessuna alterazione clinica o di laboratorio
3) Uveite bilaterale
a) coroidite diffusa + aree focali o diffuse di accumulo di liquido sottoretinico
(aspetti tipici alla fluorangiografia e/o all’ecografia oculare)
b) anamnesi positiva per il punto 3a associata a
- depigmentazione oculare (Sunset glow fundus o segno di Sugiura)
- cicatrici corioretiniche depigmentate, e/o accumuli/migrazione dell’ epitelio pigmentato, e/o uveite anteriore ricorrente o cronica
4) Segni neurologici (meningismo, tinniti, pleiocitosi)
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5) Segni cutanei (alopecia, poliosi, vitiligine)
Forma incompleta
Devono essere presenti i criteri da 1 a 3 ed il 4 o il 5
1) Anamnesi negativa per traumi oculari (perforanti o chirurgici)
2) Nessuna alterazione clinica o di laboratorio
3) Uveite bilaterale
4) Segni neurologici(meningismo, tinniti, pleiocitosi)
5) Segni cutanei (alopecia, poliosi, vitiligine)
Forma probabile
Devono essere presenti i criteri da 1 a 3
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