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… forse i ringraziamenti continueranno… A.I.P.A. San Paolo Milano Sud Onlus 05 aprile 2014 I nuovi farmaci anticoagulanti orali Maddalena Loredana Zighetti, DMTE A.O. San Paolo, Polo Universitario, Milano Vecchi anticoagulanti orali Il meliloto (o trifoglio odoroso) è una pianta frequente ai margini del bosco e dei prati. Durante l'essiccazione, la pianta sviluppa il tipico aroma di cumarina, che è il componente principale dei fiori di fieno. Vecchi anticoagulanti orali (AVK) - warfarin sodico (Coumadin®) - acenocumarolo (Sintrom®) - fenprocumone (Marcumar ®) Vecchi anticoagulanti orali Fattori della Coagulazione Trombosi Anticoagulanti Naturali/Fibrinolisi Emorragia Nuovi anticoagulanti orali Nuovi anticoagulanti orali (NAO) - Dabigatran etexilato (Pradaxa) - Rivaroxaban (Xarelto) - Apixaban (Eliquis) Nuovi anticoagulanti orali Anticoagulanti Naturali/Fibrinolisi Fattori della Coagulazione Trombosi Emorragia Anticoagulanti orali: indicazioni terapeutiche approvate AVK NAO -Fibrillazione atriale non valvolare -Fibrillazione atriale non valvolare -Fibrillazione atriale associata a valvulopatia -Prevenzione primaria del TEV in chirurgia ortopedica maggiore -Trattamento del TEV e profilassi delle recidive -Trattamento del TEV e profilassi delle recidive -Trombosi cardiaca endocavitaria -Valvulopatie cardiache -Protesi valvolari biologiche -Protesi valvolari meccaniche -Cardiomiopatia dilatativa -Sindromi da anticorpi antifosfolipidi con trombosi -Infarto miocardico acuto -Ipertensione polmonare Quali pazienti dovrebbero essere fin da subito trattati con i NAO? • Difficoltà logistico-organizzative • Pazienti con pregressa emorragia cerebrale intracranica FCSA 2013 In quali pazienti i NAO dovrebbero sostituire i farmaci AVK • Pazienti con un tempo trascorso in range (TTR) inferiore a 60% negli ultimi 6 mesi di terapia • Difficoltà logistico-organizzative • Pazienti con pregressa emorragia cerebrale • Pazienti che utilizzano farmaci che interferiscono con i AVK, provocando continue oscillazioni dell’INR FCSA 2013 NAO e gli altri farmaci…. Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Atorvastatina + ? - Verapamil + ? + Diltiazem - ++ + Chinidina ++ ? ++ Amiodarone ++ ? + Ketoconazolo ++++ +++ ++++ Ciclosporina ? ? ++ Claritromicina/ eritromicina + ? ++ Ritonavir ? ++++ ++++ Antiacidi + ? - Rifampicina ++ ++ ++ Quali pazienti lasciare in AVK? • Pazienti con INR stabile • Pazienti con frequente dispepsia (nausea, vomito e diarrea) • Pazienti con insufficienza renale grave FCSA 2013 Il monitoraggio di laboratorio dei NOA: quando? • Pazienti che arrivano in PS per un evento avverso (emorragia o trombosi) • Urgenza chirurgica • Insufficienza renale • Insufficienza epatica • Sospetto iperdosaggio • Sospetta o nota interazione con altri farmaci FCSA 2013 La funzione renale andrebbe controllata? ASSOLUTAMENTE SI Anticoagulante ideale Caratteristiche • • • • • • • Somministrazione orale Dose fissa Azione rapida Non monitoraggio di laboratorio Non interazioni farmaci/alimenti Non effetti collaterali Disponibilità di antidoto Farmaco Ideale ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ … voi siete un po’ buono e un po’ cattivo … Il visconte che vive nel castello, quello cattivo, è una metà. E voi siete l’altra metà, ed è una metà buona. Italo Calvino. Il visconte dimezzato Anticoagulante ideale Caratteristiche • • • • • • • Somministrazione orale Dose fissa Azione rapida Non monitoraggio di laboratorio Non interazioni farmaci/alimenti Non effetti collaterali Disponibilità di antidoto Farmaco Ideale ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ AVK NAO ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ Anticoagulante ideale Caratteristiche • • • • • • • Somministrazione orale Dose fissa Azione rapida Non monitoraggio di laboratorio Non interazioni farmaci/alimenti Non effetti collaterali Disponibilità di antidoto Farmaco Ideale ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ AVK NAO ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ Anticoagulante ideale Caratteristiche • • • • • • • Somministrazione orale Dose fissa Azione rapida Non monitoraggio di laboratorio Non interazioni farmaci/alimenti Non effetti collaterali Disponibilità di antidoto Farmaco Ideale ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ AVK NAO ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ ۷ Come va trattato un paziente con un’emorragia grave in atto? Vecchi anticoagulanti orali - Sospendere il farmaco - Vitamina K, efficace - Complesso protrombinico, efficace Come va trattato un paziente con un’emorragia grave in atto? Nuovi anticoagulanti orali - Sospendere il farmaco -Complesso protrombinico ? - FVII ricombinante ? - Dialisi, efficace So di non sapere Platone – Apologia di Socrate 16:30: emiparesi sin. e disartria Muore alle 12:00 … Così, mio zio Medardo ritornò uomo intero, né cattivo né buono, un miscuglio di cattiveria e bontà, apparentemente non dissimile da quello ch’era prima di essere dimezzato … Alle volte uno si crede incompleto ed è soltanto giovane Italo Calvino. Il visconte dimezzato
