Prevenzione, controllo e monitoraggio delle

E.O. OSPEDALI GALLIERA - GENOVA
Processo:
PREVENZIONE, CONTROLLO E MONITORAGGIO
DELLE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE
ASSISTENZIALI
PREPARATO
P. Fabbri, N. Cenderello
Data :
20.01.2014
Rev. 6
Documento Processo CIO N°6.odt
VERIFICATO
M. Nelli
S. Canepa
APPROVATO
R. Tramalloni
ARCHIVIATO
S.C. Qualità e
Comunicazione
Ufficio Prevenzione e
Controllo I.O.
Descrizione:
 Revisione dei contenuti del documento di processo
 Aggiornamento normativo
 Modifica valori e modalità di calcolo di un indicatore di processo
 Aggiornamento sub-processo sorveglianza patogeni emergenti
con inserimento di re-ricoveri
INDICE
1) Aspetti generali
Scopo e finalità del processo
Input del processo
Ouput del processo
clienti e fornitori interni alla struttura sanitaria
Responsabile del processo
Requisiti legali, normativi applicabili
Acronimi
Termini
2) Processo
Diagramma di flusso del processo
Sub processo “Controllo patogeni emergenti”
Note esplicative
sub processo “Sorveglianza epidemiologica delle infezioni ospedaliere”
Note esplicative
Sub processo “Prevenzione del rischio infettivo”
Note esplicative
3) processi / attività affidate all'esterno dell'Ente
4) Apparecchiature, manutenzione, taratura
5) Competenze del personale
6) Indicatori e modalità di verifica
7) Allegati
8) Sintesi delle modifiche e revisioni
pag
pag
pag
pag
pag
pag
pag
pag
2
2
3
3
3
3
3
4
5
6
6
6
7
9
10
12
13
14
14
15
17
19
19
1-ASPETTI GENERALI
SCOPO E FINALITÀ DEL PROCESSO
Lo scopo del processo è quello della prevenzione, controllo e monitoraggio delle infezioni
correlate alle pratiche assistenziali (ICPA)e della loro diffusione, identificazione tempestiva dei
fattori di rischio infettivo e attivazione di interventi solleciti ed efficaci di controllo della
diffusione di patogeni emergenti.
DOCUMENTI, INFORMAZIONI E MATERIALI (INPUT) CHE ATTIVANO IL PROCESSO
Il processo è attivato da:
◊ documenti attuativi ministeriali,
◊ requisiti del piano sanitario nazionale– regionale,
◊ report batteriologico della microbiologia dell’Ente,
◊ segnalazioni della singola U.O. dell’Ente,
◊ evidenze scientifiche.
ORIGINE DEGLI INPUT
Ministero della Salute, Regione Liguria, Laboratorio Analisi dell’Ente, Unità Operative dell’Ente.
2
OUTPUT DEL PROCESSO (INTESO COME PRODOTTO/SERVIZIO OFFERTO)
L’output del processo è dato da una documentazione che attesta l’efficacia delle attività di
controllo e prevenzione adottate.
I CLIENTI INTERNI ALLA STRUTTURA SANITARIA
I clienti interni sono rappresentati dalle Strutture e Servizi
I CLIENTI ESTERNI
I clienti esterni sono rappresentati da cittadini utenti che accedono alla struttura sanitaria,
dalla Regione Liguria e dalle istituzioni sanitarie nazionali.
IL RESPONSABILE DEL PROCESSO È : IL DR. NELLI
I REQUISITI LEGALI E NORMATIVI APPLICABILI
◊ Decreto Legislativo 30 dicembre ’92 n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria,
a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre ’92, n.421” - G.U. 30 dicembre ’92 n. 305 e
successive modificazioni e integrazioni.
◊ Circ. Min. n. 52 – 1985 “Lotta contro le infezioni ospedaliere”
◊ Circ. Min. n. 8 – 1988 “Lotta con le infezioni ospedaliere: la sorveglianza”
◊ Piano sanitario Nazionale in vigore
◊ Piano sanitario Regionale in vigore
◊ DPR 14 gennaio ’97 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni ed
alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio dell’attività sanitaria da parte delle
strutture pubbliche e private”
◊ Decreto Legislativo 7 dicembre ‘93 n. 517 Modifica D.L. 30 dicembre ’92 n. 502 “Riordino
della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre ’92,
n.421”
◊ D.lvo 626/'94 e succ. Integrazioni riguardante il miglioramento della sicurezza e della
salute dei lavoratori sul luogo di lavoro
◊ Decreto legislativo 9 aprile 2008 n.81
◊ Ministero della Salute 26 febbraio 2013, Circolare “Sorveglianza e Controllo delle infezioni
da batteri produttori di carbapenemasi (CPE)”
◊
Oltre i requisiti sopra riportati, specifiche normative nazionali e regionali e regolamenti
Comunali, regolamenti interni ecc., quando esistenti, sono riferite in un elenco aggiornato
gestito in forma controllata separatamente al presente documento di processo
ACRONIMI: di seguito sono riferiti gli acronimi citati nel presente documento di processo e le
relative descrizione
3
ACRONIMO
DESCRIZIONE
CIO
Comitato Infezioni Ospedaliere
GO – CIO
Gruppo Operativo del Comitato Infezioni Ospedaliere
OO.SS.
Operatori Sanitari
I.C.P.A
Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali
I.O.
Infezione Ospedaliera
U.O.
Unità Operativa
D.S.
Direzione Sanitaria
DPI
Dispositivi di Protezione Individuali
SIT
Servizio Infermieristico e tecnico
SI
Servizio Informatico
ISS
Istituto Superiore di Sanità
SEA
Servizio Economo Alberghiero
RI
Referente Infezioni
Nota: nella tabella sotto riferita sono riportate le specifiche dei componenti del CIO
QUALIFICA
Medico
Medico
Medico
Medico
Medico
Medico
Medico
Farmacista
Microbiologo
Dottore in Scienze
Infermieristiche
Coordinatore
Infermieristico Esperto
4
AMBITO DI ATTIVITÀ
Direttore Sanitario
Dirigente Medico D. S.
Direttore Medico Responsabile Dipartimento
delle Medicine Generali, specialistiche e di Pronto
Soccorso
Direttore Medico Responsabile S.C. Chirurgia
Generale ed Epatobiliopancreatica
Direttore Medico Responsabile S.C. Malattie
Infettive
Dirigente Medico S.C. Malattie Infettive
Direttore Medico Responsabile S.C. Chirurgia
Vascolare
Dirigente Farmacista Responsabile S.C. Farmacia
Dirigente Microbiologo Batteriologia
Responsabile SIT
R
Responsabile Servizio Prevenzione e Controllo I.O.
I.O.
Coordinatore
Infermieristico Esperto
Coordinatore
Infermieristico Esperto
Assistente Sanitario
Coordinatore Esperto
Tecnico di Laboratorio
Responsabile Servizio Prevenzione e Controllo I.O.
Responsabile Servizio Sterilizzazione
Responsabile Servizio Assistenti Sanitarie
Tecnico informatico di Laboratorio
TERMINI: di seguito sono riferite le definizioni citate nel presente documento di processo
TERMINE
DEFINIZIONE
Infezione non presente né in incubazione all’ammissione che si
Infezione
manifesta durante il ricovero e sono considerate ospedaliere le
ospedaliera/correlata alle
infezioni che si manifestano dopo il ricovero, ma contratte in
pratiche assistenziali
ospedale
Gruppo operativo del Comitato per la lotta contro le I.O. composto
da: Coordinatrici Infermieristiche Addette controllo ICPA,
GOCIO
Infettivologo, Microbiologo, Tecnico informatico di laboratorio
Medico di D.S.
Patogeni emergenti epidemiologicamente significativi (causa
Alert organism
frequente di epidemie ospedaliere)
PROCESSO
5
MAPPATURA DEL PROCESSO
UNITA’ OPERATIVE
MICROBIO LO GIA
STRUTTURA SEMPL ICE
IGIENE O SPEDAL IERA
CIO
UFFICIO TECNICO
GARE E CO NTRATTI
UFFICIO PREVENZIO NE E
CO NTRO L L O I.O.
UNITÀ OPERATIVE
GO - CIO
FARMACIA
R I FE R I MENT I
SEGNALAZIONE ALERT ORGANISM
RICHIESTA DI INTERVENTO
SI
NORME?
NO
MICRO BIO L O GIA?
NO
Controllo
patogeni
emergenti
SI
SEGNALAZIONE DELLA MICROBIOLOGIA
DEFINIZIONE E COMUNICAZIONE
MISURE DI ISOLAMENTO
VERIFICA EFFICACIA AZIONE DI
CONTROLLO E REGISTRAZIONE
SEGNALAZIONE ANOMALIE O
SORVEGLIANZA PROGRAMMATA
RACCOLTA ED ANALISI DEI DATI
NO
End
Sorv eglianza
epidemiologica
delle infezioni
O K?
SI
SI
STUDIO?
NO
STUDIO EPIDEMIOLOGICO PROSPETTICO
ANALISI DEI DATI
IDENTIFICAZIONE
FATTORI DI RISCHI
INFETTIVO
SI
COMPO RTAMENTI?
NO
IDENTIFICAZIO NE
DISPO SITIVI
ATTREZZATURE E
MATERIAL E
DEFINIZIONE E DIFFUSIONE
MISURE PREVENTIVE
VERIFICA DI EFFICACIA
PREVENZIONE E REGISTRAZIONE
6
IDENTIFICAZIO NE
DISPO SITIVI
ATTREZZATURE E
MATERIAL E
Prev enzione
del rischio
infettiv o
DESCRIZIONE ATTIVITÀ – CONTROLLO PATOGENI EMERGENTI
NOTA 1
Il gruppo operativo CIO (GOCIO) ha individuato, nell’ottica del programma generale del
comitato, un programma permanente di monitoraggio continuo su ceppi batterici
epidemiologicamente significativi (alert organism).
A seguito dell’identificazione da parte del laboratorio di microbiologia di uno dei ceppi
sopracitati un software di epidemiologia specifico attiva l'invio automatico dei dati (in formato
PDF) tramite e-mail , a tutti i componenti del GOCIO contestualmente, attraverso il sistema
informatico di Laboratorio, il referto validato viene inviato all'U.O. Interessata. Così come il
personale sanitario delle UU.OO. degenziali comunicano la presenza di pazienti con sospette o
accertate malattie infettive trasmissibili e/o parassitosi di rilevanza epidemiolgica.
Le coordinatrici infermieristiche addette al controllo ICPA si mettono in comunicazione con il
coordinatore infermieristico o in sua assenza con il RI dell’U.O. interessata e attivano un
processo di audit sull'adesione alle misure di isolamento previste nel manuale ospedaliero. Per
quanto riguarda l'isolamento di patogeni emergenti, dove è necessario modificare o
intensificare le procedure di disinfezione ambientale (es.: Clostridium difficile, MDROs), le
coordinatrici infermieristiche addette al controllo ICPA inviano una richiesta e-mail su supporto
automatico per pulizia straordinarie al SEA e telefonicamente ai referenti delle ditte in appalto
di tale servizio. L'intervento viene registrato su specifica scheda informatizzata. Al termine di
ogni mese il SEA invia reportistica dello svolgimento dell'intervento richiesto. Nei giorni festivi e al
di fuori dell’orario di ufficio del Servizio (ore 8,30-16,30) per problematiche epidemiolgicamente
rilevanti può essere contattato direttamente dal personale dell’U.O. interessata o dal Lab. di
Batteriologia il Dirigente Medico di Direzione Sanitaria reperibile.
Nei casi in cui si presentano: carenze di conoscenze, di risorse materiali, o vincoli strutturali o
organizzativi o negli eventi infettivi epidemiologicamente più rilevanti per patogeno,
localizzazione, tipologia di paziente e di U.O viene programmata una visita diretta da parte
delle coordinatrici infermieristiche addette al controllo ICPA e l’infettivologo del GO CIO presso
l’U.O. interessata. Sulla base dei dati riscontrati si individuano soluzioni operative che
garantiscano il controllo del rischio infettivo. Le indicazioni vengono registrare attraverso una
consulenza infermieristica sulle misure preventive utilizzando il supporto informatico di Argos.
Il laboratorio di microbiologia, nella veste di osservatorio ospedaliero, identifica, attraverso i
periodici report batteriologici, cluster epidemici a fronte dei quali si attiva una sorveglianza
epidemiologica (vedi sub processo B).
NOTA 2
Seguendo la scheda presente nel manuale delle misure d’isolamento del paziente in
Ospedale, viene effettuata una verifica attraverso intervista al personale infermieristico relativa
alle conoscenze delle misure preventive specifiche del microrganismo isolato e per quanto
riguarda la sorveglianza del Clostridium difficile e degli MDROs, tali dati vengono registrati su
schede informatizzate sul supporto Argos. L'elaborazione dei dati viene effettuata con l'utilizzo
di un programma di epidemiologia (Epi-Info Versione 3.5.1.) messo a disposizione dall'ISS.
Per il Clostridium difficile e per gli MDROs ad alto livello di rischio infettivo viene programmata
una visita presso l’unità operativa interessata e svolto un processo di audit alla presenza di un
operatore sanitario che controfirma la griglia di audit, l'esito di tale verifica viene registrata in
cartella infermieristica.
NOTA 3
In caso di alert panresistenti, localizzazioni altamente diffusibili e cluster epidemici, si effettua la
visita presso l’U.O. Interessata e si affronta il caso con tutti gli operatori sanitari presenti, al fine di
sensibilizzare la revisione del piano assistenziale, nel rigoroso rispetto delle raccomandazioni
riportate sul manuale, tenendo conto dei vincoli individuati.
7
Registrazione dell’intervento sulla documentazione clinica da parte dell’Infettivologo
e
consulenza informatizzata da parte delle coordinatrici infermieristiche addette al controllo ICPA
(inserita in cartella clinica)validata e firmata digitalmente su supporto ARGOS.
NOTA 4
Sulla base dei dati rilevati durante la visita da parte delle Coordinatrici Infermieristiche addette
al controllo ICPA e dell’infettivologo del GOCIO si individuano insieme agli OO.SS. le soluzioni
operative più idonee per superare i vincoli strutturali e organizzativi garantendo il controllo del
rischio infettivo attraverso l’applicazione delle misure preventive individuate.
Si possono ulteriormente individuare eventuali dispositivi medici e materiale occorrente
aggiuntivi (coinvolgimento richiesta specifica Farmacia- Economato).
Talvolta, per la tipologia del rischio infettivo, che può coinvolgere anche l’equipe assistenziale,
viene coinvolto il Servizio Medicina Preventiva, mentre per adempimenti normativi in materia
viene coinvolto l’Ufficio ASV. (Es.: notifica malattie infettive, Moduli INPS)
NOTA 5
La verifica dell’efficacia delle misure di isolamento specifiche viene svolta attraverso la
sorveglianza microbiologica (assenza di nuovi casi tra utenti e OO.SS.). L’adesione alle schede
operative viene valutata attraverso un processo di audit (vedi nota 2), il controllo indiretto
avviene attraverso la verifica di richiesta alla Farmacia dei DPI necessari o altro materiale e
reale dotazione.
NOTA 6
A seguito dell’isolamento di un alert organism le Coordinatrici Infermieristiche Addette al
Controllo ICPA certificano l’avvenuto intervento inserendo nella scheda informatizzata sul
supporto Argos i dati relativi al patogeno, a fattori di rischio procedurali, agli indici di flogosi al
trattamento antibiotico e alle misure preventive adottate. I dati vengono trimestralmente
analizzati per valutare l’incidenza per patogeno e fattori di rischio.
NOTA 7
Si rimanda al sub- processo Prevenzione del Rischio Infettivo
NOTA 8
al momento del re-ricovero di pazienti precedentemente colonizzati o infetti da MDRO e/o tossine
del Cd al fine di una precoce individuazione ne viene fatta automatica segnalazione per e-mail.
Le coordinatrici infermieristiche addette al controllo delle infezioni ne danno comunicazione all’U.O.
interessata per l’eventuale tempestiva applicazione delle misure preventive di isolamento e
registrano il re-ricovero nella scheda di sorveglianza informatizzata.
8
DESCRIZIONE ATTIVITÀ – SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
UN IT À OPERAT IVE
UFF. PREV.CONTR.
CIO
STRUTT U R A SEMPLI CE
IGIEN E OSPEDALI ER A
GO - CI O
SIET
SEGNALAZIONE ANOMALIA O SORVEGLIANZA
EPIDEMIOLOGICA PROGRAMMATA
NOTE
NOTA 1
EPID EMI A ?
SI
NO
NOTA 2
RACCOLTA ED ANALISI DEI DATI
NO
END
OK?
SI
NO
STU DI O?
SI
ELABORAZIONE DEL
PROTOCOLLO
SCELTA DEL PROGRAMMA STATISTICO
NOTA 3
NOTA 4
NOTA 5
RACCOLTA DEI DATI
ANALISI DEI DATI
NOTA 6
NOTA 7
PREVENZIONE DEL RISCHIO INFETTIVO
GESTIONE
EPIDEMIA
NOTA 8
NOTA 1
Segnalazione da parte degli OO.SS. di UU.OO. relative ad anomalie rispetto all’atteso in tema
di ICPA. La segnalazione può avvenire formalmente con nota scritta o informalmente
attraverso comunicazione verbale. La segnalazione può essere destinata alla Direzione
Sanitaria che affida la pratica .
Le attività di monitoraggio legate alla sorveglianza epidemiologica programmata dal C.I.O.,
vengono svolte dal GOCIO attraverso studi prospettici di sorveglianza epidemiologica.
NOTA 2
Visita documentativa-incontro con gli OO.SS. dell’U.O. interessata da parte del GOCIO.
Normalmente i referenti della criticità sono il coordinatore infermieristico, un Dirigente Medico o
i referenti di struttura per le infezioni. Si raccolgono dati attraverso indagine epidemiologica
rivolti a :
◊ Dati microbiologici (studio retrospettivo dell’atteso epidemiologico).
◊ Dati clinici
◊ Dati procedurali
◊ Dati strutturali
9
Dall’indagine si evincerà se esiste una significativa criticità epidemiologica o meno. In caso
positivo si attiverà lo studio epidemiologico prospettico appropriato e approfondito.
NOTA 3
Per la scelta del tipo di studio il GOCIO si avvale della bibliografia scientifica più accreditata a
livello nazionale (ISS e referenti nazionali o di altre regioni) relativa al tipo di infezione
riscontrata.
Dopo aver scelto il tipo di sorveglianza epidemiologica si elabora il protocollo di studio che
deve comprendere: la popolazione interessata allo studio, la durata dello studio, la rilevazione
dei dati (scheda di raccolta dati), i criteri di diagnosi d’infezione, il quadro delle responsabilità
(coordinamento, raccolta dati, elaborazione dati).
NOTA 4
Una volta elaborato il protocollo di studio si appronta la scheda raccolta dati su supporto
informatico e il programma statistico ad hoc. I servizi interessati in questa fase sono GOCIO e SI
NOTA 5
La raccolta dei dati può essere svolta direttamente dal GOCIO o dalle Coordinatrici
Infermieristiche Addette al Controllo ICPA. Talvolta ci si avvale anche di rilevatori tra i referenti
di struttura per le infezioni. In tal caso i componenti del GOCIO svolgono informazione agli
OO.SS. interessati e addestramento ai rilevatori attraverso:
◊ presentazione del protocollo di studio
◊ simulazioni sul campo
Il GOCIO rimane come referente per eventuali casi dubbi e supervisiona regolarmente la
raccolta dati sulle schede
NOTA 6
Se la rilevazione viene effettuata solo su supporto cartaceo durante lo studio le Coordinatrici
Infermieristiche
Addette al Controllo ICPA inseriscono i dati su supporto informatico
identificando via via eventuali carenze o anomalie nella raccolta dati e apportando le
eventuali integrazioni attraverso gli OO.SS. rilevatori. Al termine dello studio il GOCIO identifica
le domande per elaborazione dei dati. Elaborazione dati a cura del tecnico informatico di
laboratorio e del SI sulle domande identificate alla presenza di rappresentanti del GOCIO
utilizzando un programma statistico.
NOTA 7
Analisi dei dati con relativi commenti e identificazione dei fattori di rischio da parte del GOCIO
con conseguente individuazione ed applicazione dei correttivi / misure preventive in
collaborazione degli OO.SS. della struttura interessata. Se necessario coinvolgimento di Servizio
Farmacia- Economato – Tecnico per individuazione di dispositivi medici, attrezzature,
antisettici / disinfettanti, DPI e materiale vario necessari per contenere il rischio infettivo. Le
coordinatrici Infermieristiche addette alle ICPA e il medico di Direzione Sanitaria elaborano in
collaborazione con il Servizio di Farmacia le specifiche tecniche igienico preventive per la
successiva fase di approvvigionamento
Ritorno dei dati all’ U.O. interessata con relativa relazione finale in ambito informativo-formativo
tra GOCIO e OO.SS. .
Copia informatica della relazione finale viene presentata al CIO e protocollata e archiviata
informaticamente presso la D.S.
NOTA 8
In caso di evento epidemico il GOCIO in una prima fase:
◊ conferma la diagnosi,
10
◊
◊
◊
◊
◊
◊
formula una definizione di caso
disegna l’andamento dell’epidemia
identifica aree coinvolte
dimostra tassi compatibili con epidemia vera
revisiona la letteratura
attiva le figure professionali idonee
Il GOCIO in una seconda fase, in base ai dati ottenuti nella prima, quando necessari effettua
indagini microbiologiche su pazienti e/o sospette fonti o veicoli. La batteriologia conserva i
ceppi isolati per il successivo invio presso il laboratorio del DISSAL dell’Università degli studi di
Genova per la tipizzazione. Ci si avvale di tale Dipartimento anche per le indagini
microbiologiche ambientali.
Il GOCIO conserva su uno specifico diario eventi ed interventi, stila una lista di fattori di rischio,
formula ipotesi patogenetiche, e istituisce misure di controllo temporanee. Il SIT è coinvolto per
gli aspetti infermieristici quando si rende necessaria un’assistenza di coorte o comunque
un’integrazione temporanea di gestione organizzativa infermieristico-assistenziale . Il GOCIO
avvia uno studio per confermare l’ipotesi (vedi nota 3 in poi).
11
DESCRIZIONE ATTIVITÀ – PREVENZIONE DEL RISCHIO INFETTIVO
STRUTTURA SEMPLICE
IGIENE O SPEDALIERA
SO CIETÀ SCIENTIF ICHE
ISTITUZIONI
UNITÀ O PERATIVE
LEGGI E NORME
UF F . PREVENZIO NE E
CO NTRO LLO I.O .
UF F ICIO TECNICO
GARE CONTRATTI
F ARMACIA
CRITICITÀ INTERNE
NO TE
NO TA 1
EVIDENZE
SCIENTIFICHE
IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DI
RISCHIO
SI
NO TA 2
Comportame nti
?
NO
VERIFICA/DEFINIZIONE DI DISPOSITIVI
ATTREZZATURE MATERIALE
NO
NO TA 3
Acquisti?
SI
STESURA DELLE SPECIFICHE TECNICHE
PER GLI ACQUISTI
STESURA LINEE GUIDA E PROTOCOLLI
NO TA 4
FORMAZIONE E DIFFUSIONE DI LINEE
GUIDA E PROTOCOLLI
NO TA 5
VERIFICA DI EFFICACIA DELLE AZIONI
DEFINITE E REGISTRAZIONE
NO TA 6
NOTA 1
Alla luce della revisione di norme, dell’evidenza scientifica, di linee guida recepite a livello
istituzionale (Ministero, Regione, ecc.) di studi correlati alle prestazioni, il CIO dell’Ente e in
particolare GOCIO via via che vengono emanate Circolari-Delibere svolge una revisione
rispetto alle prestazioni-attività erogate al suo interno. Per ambiti specifici la revisione viene
svolta in collaborazione con gli OO.SS. di Servizi e UU.OO. interessate e in modo particolare con
i RI.
NOTA 2
Il GOCIO dalla lettura della revisione (norme/ procedure interne) individua gli eventuali
aggiornamenti necessari e nuovi eventuali fattori di rischio infettivo e rimozione degli stessi,
attraverso l’identificazione di momenti e manovre ritenute più a rischio di contrarre I.O. per il
paziente. Sulla base delle criticità individuate vengono coinvolte all’occorrenza altre figure
professionali per elaborati specifici o in alternativa si costituiscono gruppi di progetto di OO.SS.
delle UU.OO. relativi all’ambito interessato.
12
NOTA 3
Se la criticità è determinata dalla necessità di dotare le UU.OO. di nuovi dispositivi medici,
attrezzature, apparecchiature e materiale vario, le coordinatrici Infermieristiche addette alle
ICPA e il medico di Direzione Sanitaria elaborano, talvolta in collaborazione con Servizio di
Farmacia, specifiche tecniche igienico-preventive e procedure per il corretto utilizzo e
destinazione d’uso dei dispositivi-attrezzature stesse. La stesura finale delle specifiche vengono
inviate al Direttore Sanitario per il protocollo interno e per l’invio ai Servizi di competenza. Una
copia rimane archiviata presso l’Ufficio Prevenzione Infezioni Ospedaliere.
NOTA 4
In base alle necessità si coinvolgono altre figure professionali costituendo in tal caso gruppi di
progetto ad hoc.
I gruppi di progetto (*) multidisciplinari, spesso costituiti dai referenti medici e infermieristici per
le infezioni elaborano, in ambito di corsi di formazione, nuovi protocolli- linee guida, e
aggiornano quelli già esistenti. L’ambito formativo fornisce un apporto di nuove informazioni
agli OO.SS., laddove sono carenti e dove è necessario un aggiornamento basato sull’evidenza
scientifica o sulla bibliografia accreditata
(*) La creazione di gruppi di progetto è necessaria quando emerge l’esigenza di elabora linee guida e
protocolli, e quando si vuole promuovere un cambiamento comportamentale, operativo e una crescita
professionale
NOTA 5
Gli elaborati definiscono le misure di controllo e prevenzione nei confronti del paziente degli
operatori, dell’ambiente e dei visitatori.
Gli elaborati vengono presentati e divulgati attraverso giornate di studio, accreditate ECM, per
ottenere una validazione e condivisione con i restanti OO.SS. dell’Ente e inseriti nella pagina
web del CIO. Le procedure, le schede e istruzioni operative, per la prevenzione delle ICPA, che
sono più frequentemente consultate sono inserite anche nelle pagine intranet del SIT (SOS
infermieri)
I referenti per le infezioni individuati diventano promotori per modificare i comportamenti e
favorire l’applicazione di protocolli specifici all’interno dell’U.O. di appartenenza al fine di
introdurre nella realtà operativa eventuali nuove metodiche che l’aggiornamento tecnicoscientifico consente di mettere a punto.
Uno specifico elenco riporta i titoli degli elaborati ed è gestito separatamente dal documento
di processo in forma controllata (www.galliera.it)
NOTA 6
La verifica dell’efficacia delle azioni definite viene svolta dalle Coordinatrici Infermieristiche
Addette al Controllo ICPA attraverso un controllo diretto sulla frequenza degli OO.SS alle
giornate divulgative, la somministrazione di questionari per valutare la conoscenza e attraverso
processi di audit relativi all’adesione procedurale e comportamentale ai documenti elaborati.
Infine, i risultati delle conoscenze e dell’audit vengono inviati al Direttore Sanitario e all’U.O.
interessata.
La verifica indiretta avviene attraverso il report dei consumi delle UU.OO. relativo a dispositivi o
altro materiale individuati, condotto da parte della Farmacia. L’attività alimenta specifici
indicatori del processo.
13
PROCESSI/ATTIVITÀ DEL PROCESSO AFFIDATE ALL’ESTERNO ALL’ENTE OSPEDALIERO
FORNITORE
TIPOLOGIA DI CONTROLLO
SUB PROCESSI – ATTIVITÀ
EFFETTUATA DAL PERSONALE INTERNO
AFFIDATE
SULLA PRESTAZIONE
RESPONSABILITÀ DI
CONTROLLO
RELATIVA REGISTRAZIONE
Il processo di prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere NON ha attività affidate
all’esterno dell’Ente ospedaliero.
Di seguito si riportano i riferimenti alle apparecchiature necessarie nella gestione del processo.
UBICAZIONE
4 portinerie
4 corridoi di collegamento
padiglioni storici
APPARECCHIATURE E
CODICE
Distributori automatici di
sol. alcolica per igiene
mani (Steripower)
Distributori automatici di
sol. alcolica per igiene
mani (Steripower)
MANUTENZIONE
Esterna
Interna
TARATURA
Esterna
Interna
DOVE SONO REGISTRATI
I CONTROLLI
x
x
Ripartizione tecnica
x
x
Ripartizione tecnica
Il processo di prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere ha come apparecchiature
soggette a manutenzione e taratura che influenzano il risultato del processo stesso i distributori
automatici di soluzione idroalcolica per le mani posizionati in aree ad alto affluenza
(portinerie, sale di attesa).
14
Di seguito si riportano le competenze necessarie nella gestione del processo, per le singole
strutture sanitarie interessate .
Struttura: Direzione Sanitaria
ISTRUZIONE
FORMAZIONE
ESPERIENZA
ABILITÀ
Specializzazione in IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Corsi di Igiene Ospedaliera e Medicina Preventiva
Corsi di epidemiologia e statistica
Almeno 5 anni di esperienza lavorativa all’interno di Direzione sanitaria
Partecipazione a studi multicentrici nazionali e/o internazionali
Partecipazione a gruppi di lavoro
Almeno cinque pubblicazioni scientifiche in tema di igiene ospedaliera e
organizzazione dei servizi sanitari
Almeno 5 anni di esperienza in organizzazione dei Servizi Sanitari
Abilità nella progettazione e problem solving
Abilità strategico-organizzative
Abilità in leadership
Struttura: Malattie infettive
ISTRUZIONE
Funzione: Medico responsabile
Funzione: Infettivologo
Specializzazione in MALATTIE INFETTIVE
Corsi di epidemiologia delle Infezioni Ospedaliere
Corsi sul controllo e trattamento dei patogeni emergenti
FORMAZIONE
Corsi sull’uso degli antibiotici
Corsi sulla gestione degli eventi epidemici
Almeno 5 anni di esperienza lavorativa all’interno di S.C. Malattie Infettive
Partecipazione a studi multicentrici nazionali e/o internazionali
ESPERIENZA
Partecipazione a gruppi di lavoro
Almeno cinque pubblicazioni scientifiche in tema di Infezioni Ospedaliere
Capacità di influenzare a livello sanitario scelte teraputiche-profilattiche e
l’assunzione di decisioni finalizzate alla realizzazione del programma di
controllo delle I.O.
ABILITÀ
Abilità personali sul versante della comunicazione, della relazione e della
negoziazione.
Abilità in leadership
Struttura: Laboratorio Analisi
Funzione: Microbiologo
(Batteriologia)
Specializzazione in Microbiologia
ISTRUZIONE
Corsi di microbiologia delle Infezioni Ospedaliere
Corsi sul controllo e monitoraggio dei patogeni emergenti
FORMAZIONE
Corsi sulla sorveglianza a partenza dei dati di laboratorio
Corsi sulla gestione degli eventi epidemici
Almeno 5 anni di esperienza lavorativa all’interno del Laboratorio di
Microbiologia
ESPERIENZA
Partecipazione a studi multicentrici nazionali e/o internazionali
Almeno cinque pubblicazioni scientifiche in tema di Infezioni Ospedaliere
Capacità organizzative per implementare un programma di sorveglianza a
partenza dei dati di laboratorio
Abilità nell’adozione di nuove tecniche di isolamento dei patogeni emergenti
ABILITÀ
Abilità personali sul versante della comunicazione, della relazione e della
negoziazione.
Abilità in leadership
15
Struttura: Direzione Sanitaria
ISTRUZIONE
Funzione: INFERMIERE
LAUREA DI PRIMO LIVELLO DI INFERMIERE
Qualificazione attraverso un corso / master per infermiere addetto alla
prevenzione e controllo delle I.O. riconosciuto dallo Stato
O comunque corsi di formazione che garantiscano :
◊ La conoscenza applicata dei processi di diagnosi, progetto, intervento e
verifica delle attività (metodo scientifico).
FORMAZIONE
◊ La formazione (a livello regionale e/o nazionale) approfondita dei principi
di epidemiologia, statistica, clinica e microbiologia da applicare a: sistemi
di sorveglianza delle I.O., studio delle epidemie ospedaliere, attuazione di
progetti di ricerca mirati a specifici problemi attuazione di interventi
preventivi e valutazione degli stessi.
◊ Almeno 5 anni di esperienza lavorativa in area chirurgica o medica con
pratica dell’attività infermieristica clinica
ESPERIENZA
◊ Addestrato per almeno 6 (sei mesi) alla messa a punto di corretti metodi di
lavoro con particolare riguardo alle tecniche infermieristiche nell’ottica
della prevenzione delle infezioni
◊ Abilità personali sul versante della comunicazione, della relazione e della
negoziazione.
◊ Abilità personali nello svolgimento di attività didattica e formativa, in
modo particolare nella metodologia attiva della formazione dell’adulto.
◊ Capacità di influenzare le cure prestate dal personale sanitario,
favorendo l’interiorizzazione dei principi del controllo I.O. e il
ABILITÀ
cambiamento di modalità operative inadeguate, lo sviluppo di
comportamenti preventivi.
◊ Capacità di influenzare a livello dell’organizzazione l’assunzione di
decisioni finalizzate al reperimento e all’allocazione delle risorse (materiali
e organizzative) necessarie per la realizzazione del programma di controllo
delle I.O.
Struttura: Laboratorio Analisi
Funzione: Tecnico di laboratorio
(Batteriologia)
ISTRUZIONE
Corsi su sistemi informatici per la gestione e l’elaborazione dei dati di
laboratorio
Corsi sull’informatizzazione dei sistemi di sorveglianza
FORMAZIONE
Corsi di epidemiologia e statistica
Corsi sulla comunicazione applicata all’epidemiologia
ESPERIENZA
ABILITÀ
16
Almeno 5 anni di esperienza lavorativa all’interno del Laboratorio di
Microbiologia
Almeno 5 anni di esperienza lavorativa all’interno del settore informatico del
Laboratorio
Capacità tecniche nell’applicazione di software dedicati alla gestione ed
elaborazione dei dati di laboratorio
Capacità di promuovere i sistemi di comunicazione basati sull’utilizzo degli
strumenti forniti dall’informatica
6) INDICATORI E MODALITA' DI VERIFICA
1
Dimensione*
ESITO- EFFICIENZA
Titolo indicatore
INCIDENZA TRIMESTRALE
DELLE INFEZIONI /COLONIZZAZIONI OSPEDALIERE DA
MRSA
MODALITA' DI CALCOLO
Numeratore
TOT. INFEZIONI/COLONIZZAZIONI OSPEDALIERE DA
STAFILOCOCCO AUREO METICILLINO RESISTENTE MRSA
Denominatore
TOT. STAFILOCOCCHI AUREI ISOLATI
RACCOLTA DATI
Fonte dati
--Circolare ministeriale n.8 del 1988
-Linee guida CDC “Management of Multidrug-Resistant Organism in
Healthcare Setting”, 2006
- Ministero della Salute CCM ISS AASSR Regione Emilia- Romagna
Raccomandazioni sul controllo della diffusione nosocomiale delle Staphylococcus
Aureus resistente alla meticillina, 2011
- Republique francaise Ministere Charge de la Santé – Direction generale de
l'offre de soins. “ Pour une politique de trasparence dans les etablissements de
santé: bilan, nouveautes et perspectives des indicateurs de qualité et de sicurté des
soins”Haute Autorité De Santé ,26.11.2012
Responsabile e modalità GOCIO
di raccolta dati
ANALISI DEI DATI
Responsabile e tempistica GOCIO
analisi dati
2
Valore standard
VS= 45%
Valore obiettivo
VO=30%
Dimensione*
ESITO- EFFICIENZA
Titolo indicatore
INCIDENZA OSPEDALIERA TOSSINFEZIONE
TOSSINA A e B DEL CLOSTRIDIUM DIFFICILE
DA
MODALITA' DI CALCOLO
Numeratore
NUMERO CASI
Denominatore
1000 RICOVERI
RACCOLTA DATI
Fonte dati
Responsabile
raccolta dati
17
--Circolare ministeriale n.8 del 1988
-Linee guida CDC “Management of Multidrug-Resistant Organism
in Healthcare Setting”, 2006
-SIMPIOS -Prevenzione e controllo delle infezioni da Clostridium
difficile. Rev. 1 Febbraio 2011
e modalità di GOCIO
ANALISI DEI DATI
Responsabile
analisi dati
3
e
tempistica GOCIO
Valore standard
V.S.= 13 casi/1000 ricoveri
Valore obiettivo
V.O.= 7 casi/1000 ricoveri
Dimensione*
Struttura - Efficacia
Titolo indicatore
Adesione alle misure di isolamento per MDROs
MODALITA' DI CALCOLO
Numeratore
TOT. ITEMS ( MISURE PREVENTIVE) CON COMPLIANCE
Denominatore
TOT. ITEMS ( MISURE PREVENTIVE) OSSERVATI
RACCOLTA DATI
Fonte dati
-Linee guida CDC “Management of Multidrug-Resistant Organism in
Healthcare Setting”, 2006
-Guideline for isolation precautions: preventing trasmission of infectious agents in
healthcare setting, 2007
-Manuale per l’accreditamento Istituzionale delle attività sanitarie – Regione
Liguria, 2009
-CCM- AASSR Regione Emilia- Romagna “ Compendio delle principali misure per
la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all'assistenza”
Marzo 2009
Responsabile e modalità ICI
di raccolta dati
ANALISI DEI DATI
Responsabile
e ICI
tempistica analisi dati
4
Valore standard
V.S 87%
Valore obiettivo
V.O. 95%
Dimensione*
PROCESSO- EFFICACIA
Titolo indicatore
CONSUMO ANNUO DI SOLUZIONE IDROALCOLICA PER IL
FRIZIONAMENTO MANI
MODALITA' DI CALCOLO
Numeratore
CONSUMO OSPEDALIERO IN LITRI DI SOL. IDROALCOLICA
Denominatore
1000 GG DEGENZA
RACCOLTA DATI
Fonte dati
-WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009
-CCM- AASSR Regione Emilia- Romagna “Cure pulite sono cure più sicure
Rapporto finale della campagna nazionale OMS” 2010
-Republique Francaise Ministere Charge de la Santé – Direction generale de l'offre
18
de soins. “ Pour une politique de trasparence dans les etablissements de santé: bilan,
nouveautes et perspectives des indicateurs de qualité et de sicurté des soins”Haute
Autorité De Santé ,26.11.2012
Responsabile e modalità ICI
di raccolta dati
ANALISI DEI DATI
Responsabile
e ICI
tempistica analisi dati
Valore standard
10,59 LITRI / 1000 GG DEGENZA
Valore obiettivo
V.O.= INCREMENTO >10% RISPETTO ANNO PRECEDENTE
indicare quale fra le 6 dimensioni della qualità in sanità si intende misurare attraverso l'indicatore:
Appropriatezza - Efficacia – Efficienza – Equità – Partecipazione - Sicurezza
7) ALLEGATI
NOME DOCUMENTO
revisione
8) SINTESI DELLE MODIFICHE E REVISIONI
Rev.
6
19
Data
24/01/14
Descrizione modifiche
6a Emissione
data