8-modulo sospetta reazione avversa - Salute Emilia

MODULO DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA (ADR)
I campi contrassegnati con* sono obbligatori.
Evento avverso N. ___________________
Data insorgenza*:
____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
Descrizione della reazione ed eventuale diagnosi*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Gravità della reazione*:
Se Grave:
Grave
Non Grave
Decesso
Ospedalizzazione o prolungamento osped.
Invalidità grave o permanente
Ha messo in pericolo di vita
Anomalie congenite/deficit nel neonato
Eventuali esami di laboratorio
rilevanti per ADR _____________________________________
(Riportare risultati e date in cui gli
accertamenti sono stati eseguiti)*: _____________________________________
Esito*:
Se risoluzione completa, data:
Azioni intraprese (specificare)*:
Risoluzione completa
Risoluzione con postumi
Miglioramento
Reazione invariata o peggiorata
Decesso
Non disponibile
____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
_____________________________________
_____________________________________
Se deceduto:
Data del decesso:
____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
Dovuto alla reazione avversa
Il farmaco può aver contribuito
Causa del decesso:
Non dovuto al farmaco
Causa sconosciuta
INFORMAZIONI SUL FARMACO:
Farmaco(i) sospetto(i)
1. Nome specialità medicinale*:
___________________________
Durata dell'uso:
Eventi Avversi
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Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
Al:
LOTTO*:
Dosaggio/die*:
Via di somministrazione*:
Il farmaco è stato sospeso? *
____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
___________________________
___________________________
___________________________
Sì
No
Se sì, sono ricomparsi i sintomi dopo Sì
la risomministrazione? No
Il farmaco è stato ripreso?*
Sì
No
Se sì, sono ricomparsi i sintomi dopo Sì
la risomministrazione? No
Indicazioni o altro motivo per cui il
Terapia per Sclerosi Multipla RR
farmaco è stato usato
FARMACO(I) CONCOMITANTE(I):
1. Nome Farmaco Concomitante:
Dosaggio/Die:
Via di somministrazione:
Durata del trattamento:
____________________________________
__________
____________________________________
Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
Al:
2. Nome Farmaco Concomitante:
Dosaggio/Die:
Via di somministrazione:
Durata del trattamento:
____________________________________
__________
Dosaggio/Die:
Via di somministrazione:
Durata del trattamento:
Unità di Misura:_______________
____________________________________
Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
Al:
3. Nome Farmaco Concomitante:
____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
____________________________________
__________
Unità di Misura:_______________
____________________________________
Dal: ____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
Al:
____/_____/_______ (gg/mm/aaaa)
Eventi Avversi
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Uso concomitante di altri prodotti a
Sì
base di piante officinali, omeopatici,
No
integratori alimentari ecc.*:
Se sì, specificare:
Condizioni concomitanti
predisponenti*
INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE:
Medico di medicina generale
Medico Ospedaliero
Qualifica del segnalatore: Pediatra di libera scelta
Farmacista
Altro
Nome:
Cognome:
Indirizzo:
____________________________________
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Telefono:
Email:
Codice ASL:
___________________
Fax: __________________
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Eventi Avversi
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